Недоношенные дети

С нынешнего года в России в обязательном порядке будут бороться за жизни младенцев, чей вес при рождении не превышает 500 граммов. Это очередной этап госпрограммы по увеличению рождаемости, снижению младенческой смертности, улучшению здоровья детей.

Регистрировать новорожденных начнут по международным критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). На этом фоне еще более обостряются сложнейшие вопросы: когда наступает право на жизнь? И на какую жизнь? Эти проблемы обсуждались за «круглым столом» газеты «Тихоокеанская звезда».

Читатели газеты могли задать свой вопрос по телефону.

Информационные агентства распространили новость: в Афганистане у 22-летней женщины родились шестеро малышей, самый крупный из которых весит 1180, а самый маленький - всего 470 граммов. Будущая мама, узнав, скольких детей носит, пыталась всячески от беременности избавиться: прыгала с крыши, принимала всевозможные препараты… Но малыши все равно появились на свет, теперь их спасают медики, отстаивая право экстремально маленьких новорожденных на жизнь.
Почему они спешат родиться?

Виолетта Игоревна, читательница: - Мне кажется, риск родить недоношенных детей - это больше удел каких-то неблагополучных женщин…

Наталья Владимирова: - ВОЗ действительно рассматривает низкое социально-экономическое положение как истинный фактор риска преждевременных родов. И у слишком юных женщин преждевременные роды действительно бывают чаще. Но медицинских факторов больше. Хотя здесь есть взаимосвязанные вещи. Ранняя половая жизнь - это последующие инфекции, ранние аборты, бесплодие, невынашивание … А потом женщина уже захочет ребенка, но не сможет выносить.

Зинаида Сиротина: - Выделяют шесть групп факторов риска. Во-первых, биологические, они касаются и женщин, и мужчин, их природы. Вторая группа - это генетические, генеалогические. Третья группа - социально-демографические факторы, четвертая - акушерские, отягощенный акушерский анамнез, включая образ жизни женщины, ее гормональный статус и ее культуру, пятое - экология, это тоже важно. И только на последнем месте - чисто медицинские, 3-10 процентов, и чаще - организационные риски.

Валентина Филиппова: - Есть такие предопределенные генетически состояния, когда неспособность выносить ребенка повторяется из одной беременности в другую и приводит к преждевременным родам. А вины женщины нет! Так что проблема недоношенных детей - это не всегда свидетельство социального неблагополучия мамы. Во время внутриутробного созревания существует несколько критических периодов, когда природа как бы «понимает», что плод развивается слишком неправильно, и беременность прерывается. Но это, как правило, происходит на более ранних сроках, а не в 18 или 22 недели или позже.

Зинаида Сиротина: - ВОЗ указывает не просто граммы, от 500 до 1000. Дело в том, что с этими граммами связаны соответствующие недели развития плода. 500 граммов - это средняя масса плода на сроке 22 недели, а 1000 - соответствует примерно 27 неделям. И сейчас мы всё чаще говорим именно о сроке. Потому что за каждой неделей «закреплено» развитие определенных органов, тканей и систем. Именно это определяет жизнеспособность ребенка, появившегося на свет на том или ином сроке

- И насколько жизнеспособны, к примеру, упомянутые шестеро афганских младенцев?

Зинаида Сиротина: - Вес самого крупного малыша - 1180 граммов - соотносится примерно с 29-30 неделей беременности, но их шестеро! А многоплодная беременность чаще заканчивается на 33-36 неделе. У женщины был, скорее всего, тот срок, на котором детей можно выходить. Кстати, доношенные дети, к сожалению, тоже рождаются с низкой массой тела: в 39 недель - и 1800, и 1500 и даже 1300-граммовые. Это группа высокого риска: имеется синдром задержки развития плода, после рождения может возникнуть множество тяжелейших состояний.

Наталья Владимирова: - В некоторых высокоразвитых странах берут письменное согласие мамы на выхаживание глубоко недоношенного ребенка с массой тела от 500 до 750 граммов. У нас соответствующих нормативных документов нет. Но все специалисты, думаю, меня поддержат: больше все-таки шансов у ребенка, начиная с 750 граммов. Потому что ни акушеры-гинекологи, ни педиатры не могут сделать так, чтобы у совсем крошечного человека все органы и системы были зрелыми. Это невозможно.

Владимир Соколов: - Самый первый риск связан со способностью или неспособностью дышать. У ребенка, который родился на 22-й неделе, только-только начинает закладываться система суфрактанта - того вещества, которое расправляет легкие. Он родился, сделал несколько самостоятельных вздохов - а дальше? Суфрактанта нет! Значит, мы обязаны ввести ему это вещество! Один флакончик стоит около 1 тыс. долларов, а нам необходимы минимум два. Детей, которым подобная помощь необходима, - до 1 процента от общего числа новорожденных. И если в Хабаровском крае в год появляется примерно 17 тысяч ребятишек, то считайте: таких малышей среди них - до 170. Сегодня родовспомогательные учреждения имеют необходимую дыхательную аппаратуру, но возможность оказания высокоспециализированной медицинской помощи глубоко недоношенным детям есть только в перинатальном центре…

Наталья Владимирова: - ...так для того, в том числе, он и создан! Работает уровневая система госпитализации женщин с преждевременными родами! Она предложена в 1995 года Всемирной организацией здравоохранения. В Хабаровском крае ее внедрили в 2006 году. Сегодня мы берем на себя все преждевременные роды до 34 недель. Это специализированная медицинская помощь! В стационарах так называемого второго уровня (это городские родильные дома) - до конца 2012 года будут оборудованы палаты для интенсивной терапии новорожденных, где, согласно нормативным документам, ребенок может находиться до семи дней.

Зинаида Сиротина: - Кстати, сейчас эти учреждения переходят под эгиду краевого министерства здравоохранения. Система оказания помощи становится единой. Не будет деления на государственные и муниципальные, будет единое обеспечение…

Наталья Владимирова: - …и когда к 2013 году к нам придет полный тариф по обязательному медицинскому страхованию, произойдет увеличение финансирования всем. И если, к примеру, в Хабаровске случится так, что женщине быстрее удастся попасть в тот же роддом №1, тоже находящийся в ведении краевого минздрава, то один флакон суфрактанта будет возможно обеспечить и там. Но если стремительные роды происходят где-то в районе, на фельдшерско-акушерском пункте? Успеют ли довезти? Вопрос…

Значит, надо работать «на опережение», предвосхищать тяжелые ситуации. Именно эта задача и поставлена нацпроектом «Здоровье», на это работает и система родовых сертификатов! Два года идет программа модернизации, на нее выделяются дополнительные деньги. Россия пришла к тому моменту, когда необходимым оборудованием снабдили всех. Сейчас возможностей для выхаживания все-таки больше, чем, например, еще три года назад.

И всё-таки о грустном…

НИНА, читательница: - Возможно, мой звонок вызовет удивление. Но вот мы с мужем думали об этой проблеме, и нам кажется, что от таких детей станут чаще отказываться. Представляете: женщина увидит вот такого ребеночка! Да она будет в шоке! Я уж не говорю про мужчин… Есть ли у специалистов, занятых выхаживанием таких детей, помощники: психологи, какие-то особые сестры милосердия, которые работали б с женщиной, поддерживали ее?

Наталья Владимирова: - Есть женщины, которые безумно хотят ребенка, которые долго не могли родить. Они готовы принять любого! Для них этот малыш, к которому и прикоснуться-то страшно, - настолько желанный!

Василий Каргин: - Когда рождается такой ребенок, начинается поэтапное оказание помощи: родильный зал, неонатолог, реанимация … Жизнь спасли. Потом, когда первые страхи позади и малыш даже начинает прибавлять в весе, мама приходит в ужас: она начинает осознавать последствия. Здесь и патология центральной нервной системы (ЦНС), и кровоизлияния, патология со стороны легких, глаз, сердечно-сосудистой системы… Вот здесь и нужна психологическая поддержка.

Мы их поддерживаем, настраиваем на то, что наблюдаться придется не год и не два. А затем начинается третий этап: отделение для детей раннего возраста с поражением ЦНС. Там с малышом занимаются психоневрологи…

Зинаида Сиротина: - Наблюдение и поддержка - с первых дней до 18 лет (физическая, медикаментозная и психологическая), а потом, если есть необходимость, - и во «взрослых» поликлиниках, реабилитационных восстановительных центрах, пансионатах, санаториях.

Но катастрофически не хватает кадров! У нас только 18 процентов среднего медицинского персонала, например, в реанимационном отделении, без которого - никуда! - и 37 процентов врачебного персонала от нужного. Врачи работают на износ, у них дополнительные ставки, колоссальное количество дежурств - а ему после дежурства работать с таким ребеночком!

Владимир Соколов: - В роддоме № 1 из 18 сестер, положенных по штату, - только 4, это на тех детей, которые сейчас рождаются. Этих детей находится постоянно около 60. Кроме того, есть палаты интенсивной терапии, там аппаратура, а персонала нет. И такая картина почти по всей России.

Наталья Владимирова: - Надо поднять престиж профессии и дать нормальную зарплату. Она сегодня не нормальная даже при всех доплатах, которые получают по модернизации, по родовым сертификатам. Это величайшая ответственность, это тяжелейший труд. И в мире врачи - вторые-третьи по уровню заработной платы, а у нас до этого пока далеко.
Владимир Соколов: - Если поговорить с врачами-интернами, то примерно третья часть уже признается, что в этой профессии работать не будут.

Про «это» - и не только…

Ирина Таенкова: - Мы 20 лет говорим о необходимости осознанного планирования семьи. Пытались заниматься просвещением молодежи в этих вопросах, но сколько сопротивления встречали - и со стороны законодателей, и со стороны религиозных конфессий!

Но вот мы приходим в школу, к 15-летним, одна треть из которых уже начала активную половую жизнь и которых мы должны научить, как себя предохранить от возможных последствий - а нам что говорят? Расскажите, мол, про СПИД, но чтобы ни слова ни про презерватив, ни про половую жизнь. А как тогда говорить о путях передачи инфекции? Ведь половой путь - основной!

Наталья Владимирова: - А все образовательные программы запрещены!

Ирина Таенкова: - Ждут, когда «сверху» спустят некую единую программу. А может ли такая быть? Все ведь разные: по вероисповеданию, уровню культуры, образованию, социальному положению… Мы в медицинских технологиях продвинулись очень далеко, а в вопросах экологии человека остаемся в прошлом веке…

Зинаида Сиротина: - … и количество преждевременных родов растет.

Наталья Владимирова: - 90 процентов преждевременных родов, до 28 недель, происходят из-за инфекции! С точки зрения доказательной медицины в целях профилактики преждевременных родов, прежде всего, надо лечить инфекции, делать это надо до беременности. То есть беременность нужно планировать! В России планируют беременность 10 процентов женщин. А в высокоразвитых странах - 60 процентов!

У нас пока не принято, как, например, в США, самому отвечать за свое здоровье. Там страховки громадные, там люди боятся болеть - потому что это очень дорого. А у нас во всем виноват врач, что бы сама женщина до и во время беременности ни делала.

Во время беременности сегодня модно лазить по горам, скакать на лошадях… Вот буквально перед нашей встречей ругала свою пациентку: в 9 недель беременности она пошла в бассейн! Кто решил, что это - здоровый образ жизни, что это можно на таком сроке?

Зинаида Сиротина: - Здоровый образ жизни надо приобрести задолго до того, как решишь стать мамой. Это должно прививаться в семье с самого раннего детства…

Валентина Филиппова: - … и главное в здоровом образе жизни - не обеспечить питание даже, не свежим воздухом дышать, а взять ответственность за собственное здоровье на себя. Вклад медицины в здоровье человека составляет 5-10 процентов. А все остальное - от мамы и папы, начиная с генов. Поэтому замечательно, когда семья приходит и мы можем что-то планировать.

Во Франции, например, медико-генетическое обследование обязательно при вступлении в брак. У нас - нет, приходили бы хоть просто на прием! Но у нас ответственность за здоровье будущего ребенка появляется после 30 лет, когда человек уже и сам нажил болезни и, возможно, имеет опыт рождения больных детей или начинает видеть их в своем окружении и решает что-то узнать про себя. А до этой поры редко кто обращается. Или приходят уже беременные.
Владимир Соколов: - Пройдите по улице - и вы увидите: беременные женщины курят! Даже рядом с медицинскими учреждениями!

Зинаида Сиротина: - А курение - это не только никотиновая интоксикация. Это еще и отравление окисью углерода, как на пожаре! В результате - мощная хроническая гипоксия будущего ребенка, все его органы и ткани находятся под влиянием этих двух видов интоксикации.

Наталья Владимирова: - А нам, акушерам-гинекологам, безумно тяжело работать с женщинами, страдающими ожирением! В 28 лет - третья степень ожирения. Вес - 150 кг. Сложно при этом рассчитывать на рождение здорового ребенка: вес действует на сосуды, присоединяются гипертоническая болезнь, диабет. Либо другая крайность: такое голодание, что тут и анемии, и всё прочее.

Владимир Соколов: - К сожалению, когда рождается больной ребенок, первый вопрос, который мы слышим: «Что вы с ним сделали?» Но разве это мы сделали? Мы его получили больного!

Зинаида Сиротина: - Люди себя не готовят к тому, чтобы родить здорового доношенного ребенка. А о последствиях можно судить, например, по таким данным: 20 процентов детей, родившихся с массой менее килограмма, могут иметь ДЦП, гидроцефалию, микроцефалию, слепоту, глухоту, эпилепсию. Даже у 30 процентов детей, родившихся с весом от килограмма до полутора, весьма вероятны болезни нервной системы и органов чувств, у 12 процентов таких малышей - психические расстройства, у 7 процентов - заболевания органов дыхания. И это зависит не от акушеров, не от педиатров! Мы, конечно, будем таких детей выхаживать, принят закон, но потом может обнаружиться то, что случилось еще в утробе не готовой к материнству женщины.

Валентина Филиппова: - Лечить и лечиться всегда было дорого. И оборудование дорого. Поэтому главное направление - профилактика, это основа здравоохранения. Медицинские профилактические программы работают. А вот общество должно что-то сделать для этого… Такое впечатление, что это нужно только медикам.

Автор: Марина Семченко.