С 1 февраля Дорожная клиническая больница Хабаровска получила статус негосударственного учреждения здравоохранения (НУЗ). Означает это, что солидный медицинский центр наряду со всеми другими больницами теперь уже бывшего МПС полностью снят с финансирования из федерального бюджета. О том, как это событие скажется на больнице и хабаровчанах, мы попросили рассказать главного врача НУЗ ДКБ на станции Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги» Бориса Меркешкина.

- Борис Анатольевич, ваша больница известна многим жителям края, но ее статус всегда был двойственным. С одной стороны, это ведомственное лечебное учреждение, с другой - общедоступное. С одной стороны, вы финансировались по линии МПС, с другой - из бюджета. Новый статус негосударственного медицинского учреждения, очевидно, изменит не только структуру финансирования, но и принципы оказания медицинской помощи…

- В новом статусе и, соответственно, в уставе больницы подчеркнута ее главная функция - медицинское обеспечение безопасности движения на железнодорожном транспорте и оказание специализированной медицинской помощи работникам ОАО «Российские железные дороги». Но несмотря на этот новый статус Дорожная клиническая больница остается по-прежнему в системе гражданского здравоохранения территории, так как выполняет государственный заказ в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). То есть наша основная социальная функция - обеспечение населения бесплатной медицинской помощью - пока сохраняется. Вместе с тем, полное прекращение бюджетного финансирования предполагает переход на полный хозрасчет, то есть «бесплатную» помощь, в общепринятом смысле, ни для кого больница оказывать не может. Это относится к любым категориям пациентов, независимо от принадлежности к железнодорожному транспорту: все затраты на пролеченного больного должны быть кем-то возмещены. В реальной ситуации полное возмещение затрат на пролеченного больного не предусмотрено тарифом в существующей сегодня системе ОМС, и в этом её досадная неустроенность. Таким образом, и железнодорожники, и городские больные, получающие помощь по полису ОМС в рамках территориальной программы госгарантий, остаются неоплаченными как минимум на 50 процентов понесенных больницей затрат. Однако железнодорожное ведомство нашло варианты компенсации больницам дефицита финансирования для «своих» пациентов. Все работающие на предприятиях в составе ОАО «РЖД» включены в коллективную систему добровольного медицинского страхования, практически решен вопрос о страховании пенсионеров транспорта и членов семей железнодорожников.

- С железнодорожниками все понятно. Но скажите все-таки, Борис Анатольевич, как вы предполагаете оказывать помощь пациентам, не имеющим полис ДМС, и в чем прогресс такой реорганизации ведомственной медицины для остального населения?

- Наша больница, принимая городских пациентов по полису ОМС, в отличие от муниципальных больниц, коммунальные издержки которых берет на себя местный бюджет, должна сама «изыскать» недостающие в тарифе ОМС средства. Прогресс реорганизации заключается именно в этом - научить учреждения здравоохранения работать без поддержки государства. Если откровенно, мое мнение: до введения стопроцентного тарифа за пролеченного больного в системе ОМС, выпускать в свободное плавание по волнам рыночной медицины многопрофильные больницы - дело очень рискованное. Сегодня больница должна работать в условиях реального капитализма по правилам, написанным для социалистического здравоохранения и при «социалистической зарплате» основной массы населения. В этой ситуации нас спасает только концепция «сильной социальной политики» президента ОАО «РЖД» Геннадия Матвеевича Фадеева: не отпускать от производства социальную сферу слишком далеко, поддерживать ее любым путем. Мы все молимся Богу, чтобы эта политика сохранилась до окончания реформы ОМС в стране и защитила нас на переходе к самофинансированию. Возможен и худший вариант: если мы не сможем своими силами содержать «коммуналку» больницы и хоть как-то обновлять основные фонды, придется сокращать нерентабельные виды помощи. Поэтому я вынужден говорить, что мы работаем по программе госгарантий «пока».

В нынешний первый безбюджетный год предполагаем сохранить бесплатной только экстренную стационарную помощь по основным клиническим профилям для городских пациентов, имеющих полис ОМС и проживающих в Железнодорожном округе Хабаровска. Это, так сказать, территориальные рамки нашей ответственности за здоровье населения перед государством. Они согласованы с городскими властями. Надеемся решить проблему возмещения коммунальных затрат на лечение горожан в 2006 году при помощи городского бюджета, иначе эту помощь придется прекратить. В этом последнем случае превратимся в больницу по некоему среднему варианту между МНТК «Микрохирургия глаза» и больницей авиаторов.

В случае масштабного внедрения в стране принципов «настоящей» страховой медицины, а это, на мой взгляд, возможно только при пересмотре 41-й статьи Конституции, больница будет в относительно благоприятных условиях и сохранит свое место в общей системе городского здравоохранения.

- Какую медицинскую помощь может предложить больница жителям края. На слуху ваши достижения в ортопедической специальности. Наверное, есть и другие?

- Одно из наиболее сильных, я бы сказал, профильных направлений специализации больницы - это хирургия. У нас большой и сплоченный коллектив врачей хирургических специальностей. А главное достоинство хирургической службы больницы в том, что на ее базе работают ученые-клиницисты кафедр госпитальной хирургии, ортопедии-травматологии, анестезиологии и реаниматологии медицинского университета. Под патронажем кафедр налажено хорошее взаимодействие врачей разных специальностей, и это позволяет принимать правильные и технически смелые решения в наиболее сложных клинических ситуациях.

Вы не ошиблись, упомянув про особые успехи больницы в области ортопедии. У нас работает заведующим отделением, могу прямо сказать, гордость дальневосточной медицины - кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии ДВМГУ Александр Геннадьевич Рыков. Он первым на Дальнем Востоке начал заниматься оперативной артроскопией - то есть проводить операции на суставах из точечного доступа. Ему же и коллективу отделения принадлежит последнее достижение в области высокой хирургической технологии - одномоментная установка двух тазобедренных эндопротезов. Подобные операции уникальны не только для Дальнего Востока и Сибири, но и для России.

Больница располагает современной технологией в области хирургии печени и желчных протоков, хирургии поджелудочной железы и пищевода, конечно, желудка и кишечника. Вы задавали вопрос о принципах в оказании помощи больным. Скажу о принципе, которым руководствуются наши хирурги. Этот принцип культивируется в госпитальной хирургической клинике ее руководителем доцентом Сергеем Николаевичем Качаловым: искусство хирургов - отсутствие «запретных зон» при выборе объема вмешательства для спасения больного, искусство организации хирургической помощи - обеспечить гарантии максимальной безопасности для жизни пациента. Чтобы этот принцип «работал» в хирургии брюшной полости и урологии, нужен очень хороший уровень квалификации врачей в области сосудистой хирургии, владеющих при этом в совершенстве современным сложным медицинским оборудованием. Ну и не менее важное условие - теснейшее взаимодействие хирургов разных специализаций в процессе оперативного вмешательства. В госпитальную хирургическую клинику больницы пациенты едут со всего Дальнего Востока. Это не случайно: ведь только здесь проводятся резекции печени любого объема при поражении органа первичной опухолью или метастазами, комбинированные операции на поджелудочной железе. То есть в тех ситуациях, когда требуется вмешательство с реконструкцией и протезированием кровеносных сосудов, мелких выводящих протоков органов и когда операционный риск чрезвычайно высок. Не могу не упомянуть в качестве примера взаимодействия врачей-хирургов разных специальностей недавний случай, когда была выполнена операция по спасению травмированной почки: сосудистые хирурги совместно с урологами трансплантировали поврежденный орган на противоположную сторону, подсадив его к здоровой почке.

В больнице сегодня сосредоточены, судя по географии обращений пациенток, пожалуй, основные силы специалистов-гинекологов Дальнего Востока, которые владеют эффективными инструментальными методами лечения женского бесплодия. После больницы в новый статус к нашим штатным специалистам в этой области медицины - врачам гинекологического отделения - добавилась группа врачей, основавших технологию лечения женского бесплодия в регионе - коллектив частной компании «РЕГИОМЕД». Надеюсь, эта новость для многих будет интересной.

У нас сильная неврология. В Хабаровском крае нигде, кроме Дорожной больницы, нет практики лазерного лечения грыж межпозвоночных дисков. Это щадящая, то есть малотравматичная манипуляция с применением лазера, которая длится всего 2,5 часа и после которой человек становится на свои ноги здоровым через 2-3 дня. Хорошо знаем, что результаты наших специалистов в этой области сопоставимы с самыми «продвинутыми» специализированными клиниками страны. «Железнодорожная специфика» больницы многие годы побуждала наших невропатологов глубоко изучать соматоформные состояния - расстройства нервной системы, вызванные, как правило, стрессом, но «замаскированные» под любое другое заболевание. Сегодня эти проблемы со здоровьем уже есть не только у работников традиционных экстремальных профессий - все чаще стресс причиняет невзгоды руководителям частных предприятий, кто отвечает «в первом лице» за свое дело. Наш опыт диагностики и лечения в таких случаях очень ценный и уникальный.

Мы предлагаем такую услугу, как хирургия одного дня, когда после выполненного хирургического вмешательства, включая даже операции на венах нижних конечностей, пациент сразу может вернуться домой. В этих случаях на дому организовано постоянное врачебное наблюдение.

- Дорожная больница известна и своей диагностической базой….

- Это естественно - железная дорога хорошо оснащает больницы современным диагностическим оборудованием, без него не обеспечить безопасность движения поездов. Традиционно у нас на высоком уровне функциональная диагностика состояния сердечно-сосудистой системы, нарушений слуха, зрения, функций головного мозга. Конечно, наша гордость - великолепная оснащенность аппаратами для УЗИ и рентгенодиагностики, эндоскопии. Диагностическая служба больницы организована так, чтобы без госпитализации железнодорожник с линии мог за 1-2 дня пройти самое сложное обследование и получить квалифицированное заключение о состоянии здоровья, в том числе и профессиональной пригодности. Эту услугу мы предлагаем, кстати, и для широкого круга пациентов. В больнице есть нововведения, которые упрощают путь пациента к специалисту. Круглые сутки работает медицинский диспетчерский пункт. В любое время дня и ночи позвони, расскажи о своей проблеме, и тебе объяснят, куда обратиться, какого врача найти. Телефон уже многим хорошо знаком - 35-65-25.

- Ваш новый статус как-то повлияет на отношения с медицинским университетом, с наукой в целом?

- Надеемся, повлияет только в лучшую сторону. Может быть, вы обратили внимание, в одном из вестибюлей больницы есть стенд «Вся власть ученым». Этот лозунг отражает отношение в Дорожной клинической больнице к науке, к профессуре. Вообще Департамент медицинского обеспечения ОАО «РЖД» определил четкую установку для всей сети железных дорог: всемерно способствовать развитию медицинской науки в лечебных учреждениях отрасли. Тут ничего необычного нет: медицина - наукоемкая область, на том стоит вся мировая практика. Сегодня на базе больницы размещены 12 кафедр Дальневосточного медицинского университета. Служба медицинского обеспечения на ДВЖД и администрация больницы стремятся, чтобы в больнице было благоприятно работать профессорам, чтобы молодежь стремилась стать врачом-ученым, в том числе вырасти и до профессора. И, кстати, такие «доморощенные» ученые у нас есть. Профессорский состав - это основа, вокруг которой формируется коллектив больницы. Уже три года, как на базе больницы развернул свою работу Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения нашего края. При переходе в свой новый статус больнице во всех отношениях выгодно взаимодействовать с этим учреждением. В первую очередь, в связи с расширением экономической основы при переподготовке кадров. Эта выгода взаимна, так как больница сама участвует в работе института и оплачивает его работу. На базе больницы с 2001 года работает Институт охраны материнства и детства Сибирского отделения РАМН. Нашей отраслевой медицине выгодны отношения с академической наукой в силу высокого технологического уровня ее лечебной базы, финансируемой из стабильного источника. Кроме того, уже упомянутая концентрация интеллектуалов для формирования благоприятной медицинской среды.

- Надо полагать, что это взаимодействие в первую очередь решает ваши кадровые проблемы, ведь они особенно остры сегодня для всей медицины?

- Да, конечно. Как говорится, «мозги идут к мозгам». Мы десятилетиями собираем в своей больнице отличников, «краснодипломников». Во многом благодаря преподавателям - ученым-клиницистам - лучшие студенты медицинского университета идут работать в больницу, чтобы быть рядом с учителем.

В то время, как реальная жизнь ведет своеобразную селекцию медиков путем нищенской зарплаты, отвергая от медицины лучшую молодежь, мы стараемся вести свою селекцию, отбирая лучших, создавая для них по мере сил благоприятные условия. В первую очередь это отношения во врачебном коллективе. Врачебная среда - очень деликатная и легкоранимая система отношений. Нужно, чтобы каждый вошедший в эту среду человек стремился стать профессором, не в смысле звания, а в смысле высокого профессионального и человеческого уровня. Есть несколько факторов, которые этому способствуют. Главный фактор - это взыскательный железнодорожник. Он имеет очень высокую (и заслуженно) самооценку и никогда не даст спуску, если к нему где-то не так отнеслись или, не дай бог, недолечили. В ведомственной системе очень короткая «обратная связь» между больным и органом управления качеством лечения. Информация об обиженном больном может за 10 минут пройти путь от его постели через руководителей дороги до главного врача, который получит много неприятных эмоций. Эта особенность десятилетиями держала железнодорожную медицину в нормальном тонусе. С другой стороны, сегодня усилился фактор экономический. Мы больше должны думать о своей привлекательности для системы ОМС. В ней жесткие стандарты и четкие права пациентов, нарушишь - получишь большие финансовые проблемы. Для нас добросовестный, высококвалифицированный врач - категория экономическая, как ни для какой другой больницы. Раньше мы оценивали всех приходящих в больницу по системе психофизиологического тестирования, как это делается за рубежом, определяли уровень интеллектуальных возможностей, черты характера. Потом убедились, что человек как субъект творческого труда неизмеримо сложнее тестовых критериев и в практической работе способен к результатам вопреки формальным тестам. Но что принципиально - мы не берем во врачебный коллектив троечников. У каждого, кто поступает на работу в больницу, я прошу предъявить не только вкладыш к диплому, но и школьный аттестат. Надо знать, насколько дисциплинирован человек и способен усваивать новые знания.

Чтобы повысить роль профессоров, ученых, мы создаем принятые в современной медицине, новые для нас общественные органы управления больницей. В частности, недавно создан этический комитет во главе с учителем всех наших хирургов, профессором Еленой Ивановной Кропачевой. Ее врачебная репутация безукоризненна, и оценки имеют большой вес во врачебном коллективе. В комитете - профессора и заведующие многими кафедрами ДВГМУ, это, так сказать, суд профессиональной чести.

- Эти железнодорожные строгости как-то должны компенсироваться медицинскому персоналу? Или рассчитываете на его неиссякаемый энтузиазм?

- Конечно, эти высокие требования к медикам должны подкрепляться и уже подкреплены разными материальными преимуществами работы в компании. В первую очередь, это дополнительное пенсионное обеспечение из отраслевого фонда «Благосостояние», как и ранее - льготы по проезду на железнодорожном транспорте, возможности ипотечного кредитования при строительстве индивидуального жилья, материальная помощь при уходе в отпуск, как уже говорил, коллективное ДМС, материальная помощь при уходе на пенсию впервые из отрасли и некоторые другие отраслевые льготы. Материальная защита от компании сегодня очень важна, ведь мы первопроходцы в таком сложном деле, как переход в рыночную медицину.

Для смягчения наших больничных строгостей есть противовесы, например Совет молодых специалистов, которому даны полномочия защищать права молодежи в профессиональном развитии и административной карьере. Считаю важным для администрации способствовать балансу интересов корифеев и молодого поколения медицинского коллектива. Это технологически выгодно. Приходится, как вы заметили, часто употреблять инородное для привычной медицины понятие - «выгодно»: никуда не денешься, ведь мы все-таки уже в капитализме. Так что коллектив вынужден настраиваться на соответствующую систему оценок нашей работы и этических предпочтений. Наверное, это нормально, что должно быть невыгодно оказывать плохую медицинскую помощь, быть некультурным, невыгодно жить вне закона. Невыгодно заведующим отделениями больницы проводить политику, идущую вразрез с этическими нормами, экономики, а врачу невыгодно не осваивать новые технологии, не учиться, не знать иностранный язык. Ясно, что для коллектива губительно, если нет системы, при которой основная масса денег, которые получает больница, выплачивается легально, через кассу, непосредственному исполнителю услуг. Чтобы человек чувствовал себя достойно. И имел стимул не брать пресловутые конверты.

- Судя по всему, вы объявили войну «свободно конвертируемой медицине».

- Наше государство, провозгласившее, что медицина в стране должна быть бесплатной, породило ситуацию, когда пациент, который хочет отблагодарить доктора, как-то оплатить предоставленную помощь, не может легально это сделать. С другой стороны, доктор, которому государство определило нищенскую зарплату, уже не считает ниже своего достоинства брать конверты. Но эта двойная мораль подрывает основы страховой медицины. Сегодня больному выгоднее пойти в государственную больницу, заплатить небольшую сумму непосредственно доктору, чем заплатить реальную стоимость услуги через кассу больницы. То есть по сути дела оплачивается гонорар. Но гонорары не узаконены, и поэтому врачей называют мздоимцами, они защищаются разными уловками, чтобы не потерять репутацию. Формируется поколение ловкачей. Исход этой ситуации всегда трагичен и для больного, и для самого врача, и для учреждения в целом. Перед нами, то есть перед негосударственным учреждением здравоохранения, сама жизнь ставит задачу покончить с «теневой» медициной. Потому что это противоречит корпоративному интересу. Приняв в конверте, врач губит десятерых своих коллег, губит сам источник дохода. Это значит, что завтра ему просто негде будет работать. Потому что больница просто не сможет оплатить коммунальные услуги, текущее содержание, ремонт, обновление оборудования. Тарифы растут многократно. Что такое для больницы электричество, кислород? Их стоимость сегодня огромна. Отопление зимой тянет на 3 миллиона рублей в месяц.

Все эти статьи расходов полностью не оплачиваются из средств компании и вообще не финансируются по линии медицинского страхования. Эти деньги больница должна заработать. Мы должны работать продуктивнее любого предприятия. Видите наши многоэтажные корпуса? Их нужно содержать.

- В этом году Дорожная клиническая больница отмечает 110-летие. Я слышала, что вы преподнесли себе хороший подарок - второе место в отраслевом соревновании среди всех больниц ОАО «РЖД». Чем вы отличились?

- Во-первых, больница продемонстрировала высокие производственные показатели. Повысилась работа койки стационара, эффективность использования основных фондов, сократился койкодень. Мы не допустили серьезного брака в работе по медицинским показателям. То есть люди, прошедшие профосмотр и признанные годными к работе на транспорте, действительно не имели сбоев по состоянию здоровья. Повысилась точность постановки клинического диагноза, внедрены новые методы диагностики и лечения, силами больницы выпущен отраслевой справочник по высоким технологиям, нашими врачами защищены докторская и две кандидатских диссертации. Очень важный критерий оценки, конечно, - экономическая продуктивность работы коллектива. Она улучшилась. То есть мы показали руководству отрасли, что потенциально, в перспективе, не будем обузой для железнодорожника, и даже способны быть самодостаточными. При том, что по уровню развития наша материальная база куда скромнее иных больниц ОАО «РЖД». То есть победили более могучих своих коллег. Департамент медицинского обеспечения компании принял решение о проведении в этом году на базе нашей больницы выездного сетевого медицинского совета ОАО «РЖД». Думаю, эти два обстоятельства тесно связаны между собой.

Недавно мы получили еще одно радостное известие. Президент ОАО «РДЖ» объявил о выделении инвестиций для организации поезда здоровья на Дальневосточной железной дороге. Этот поезд будет курсировать по всему региону, оказывая помощь жителям отдаленных населенных пунктов. Министр здравоохранения Хабаровского края Нариман Джаббарович Халилов проявил большой интерес к возможности участия края в совместном использовании этого проекта для нужд населения окраин. В канун 60-летия Победы мы планируем активизировать работу поезда «Милосердие», который обслуживает в основном ветеранов, живущих на дальних станциях. В этом году, надеюсь, будет достроен и начнет действовать на нашей территории храм. Покровительство Божье сегодня нужно медицине больше, чем любой отрасли.

Беседовала Раиса Елдашова.