В последнее время в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования участились обращения граждан, которые просят рассказать об изменениях порядка получения полисов ОМС в 2011 году. Интересуются, каким будет полис ОМС единого образца, когда его можно будет получить, что нового в законе об обязательном медицинском страховании. На эти вопросы мы попросили ответить исполнительного директора Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Наталью Максимову.

Обязательное медицинское страхование, по словам Натальи Николаевны, с 2011 года претерпевает существенные изменения в связи с вступлением в силу нового федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Главное в этом законе - человек становится центральным звеном системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Определены механизмы усиления гарантии прав застрахованных в системе ОМС лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.

Граждане получат закреп­ленное законом право самостоятельно выбирать или заменять страховую медицинскую организацию (СМО) с начала 2011 года. При этом страховые медицинские организации не вправе отказать застрахованному лицу в таком выборе. Перечень страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Хабаровского края, размещен на официальном интернет-сайте Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: www.khfoms.ru

Теперь у работодателя и органов государственной власти субъектов Российской Федерации больше нет права на выбор страховых медицинских организаций. С 1 января 2011 года застрахованное лицо самостоятельно выбирает СМО или меняет ее на другую, но только раз в год и до 1 ноября. Для этого необходимо лично или через своего представителя подать заявление в выбранную СМО. В случае выбора страховой медицинской организации и получении полиса ОМС гражданин подтверждает свое согласие на обработку персональных данных.

Спешить с обменом полиса с 1 января 2011 года нет необходимости. Все ранее выданные полисы сохранят свое действие до тех пор, пока человек не захочет сменить страховую организацию. Но, конечно, при отсутствии полиса ОМС, его потере или смене фамилии получить или обменять его необходимо.

С 1 января до 1 мая 2011 года полисы ОМС будут выдавать в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими их выдачу и действующими до дня вступления в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 года, вне зависимости от страховой компании и периода, на который они выданы, сохраняют свое действие до замены их на полисы единого образца и будут приниматься всеми учреждениями здравоохранения до тех пор, пока человек не определится с выбором страховой медицинской организации. То есть ныне действующие полисы и полисы ОМС, которые будут выдаваться до мая 2011 года, не отменят.

С 1 мая 2011 года будет постепенно вводиться новый полис ОМС единого образца, действительный на всей территории России.

Переход на новые полисы - единого образца - будет происходить поэтапно, планово, при этом «старые» полисы будут действовать. В перспективе в обиход войдут универсальные электронные карты.

В соответствии со ст. 16 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор учреждения здравоохранения из учреждений здравоохранения, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, и выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Самостоятельно человек будет выбирать и поликлинику, и больницу, в которую хочет обратиться, в том числе и частную. Менять поликлинику можно будет раз в год, но необходимо иметь в виду, что медицинская помощь на дому осуществляется в радиусе обслуживания участковой поликлиникой. Без изменения остался территориально-участковый принцип медицинского обслуживания, существующий в отечественном здравоохранении и признанный во всем миром наиболее эффективным для оказания первичной помощи.

Прикрепление для наблюдения и лечения граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения, осуществляет руководитель этого учреждения на основании заявления гражданина, при этом учитываются мощность медицинского учреждения, нагрузка на участкового врача и его согласие.

Закон предусматривает участие в заявительном порядке в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм. Условия для такой работы ведомственным и частным медицинским организациям края будут обеспечены уже в 2012 году.

Для повышения доступности медицинской помощи застрахованным гражданам за счет включения в систему ОМС частных и ведомственных медицинских организаций закон устанавливает возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования, закрепляются организационные и финансовые механизмы. Создаются условия для развития конкуренции и повышения качества медицинского обслуживания. За каждого пациента в лечебное учреждение будут идти деньги за оказанную помощь по полному тарифу. Это позволит покрыть все затраты медучреждения на лечение больного. Переход на одноканальное финансирование медицинской помощи через систему ОМС пройдет поэтапно, с 2013 года.

Право на медицинскую помощь независимо от места проживания застрахованного будет обеспечено жесткой законодательной нормой: все расчеты за иногородних граждан должны производиться в срок до 25 дней. Учреждения здравоохранения будут заинтересованы в оказании медицинской помощи застрахованным с других территорий.

Законом также устанавливается поощрение страховым медицинским организациям в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, что будет побуждать страховые медицинские организации проводить профилактические мероприятия в медицинских организациях, внедрять наиболее эффективные методы лечения. СМО должны будут улучшать качество обслуживания, чтобы выигрывать конкурентную борьбу за клиента. Качественные показатели страховых медицинских организаций будут размещаться на их официальных сайтах, а также на сайте Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

У страховых медицинских организаций появляется мотивация предложить лучший пакет услуг в системе обязательного медицинского страхования, который привлечет граждан: наличие структурных подразделений по защите прав застрахованных с высококвалифицированными кадрами, деятельность по принципу «стать адвокатом человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями», проследить, чтобы обследование и лечение было проведено качественно, бесплатная круглосуточная работа телефонов «горячей линии», доставка полиса ОМС на дом и т.п.

К выбору страховой медицинской организации человеку следует подойти взвешенно, не торопясь, изучив все ее характеристики. Федеральный фонд ОМС рекомендовал показатели для оценки деятельности СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

Из многих показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций предлагаем жителям края отметить пять наиболее интересных и значимых, которые помогут оценить и выбрать СМО.

1) доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса территориального фонда в общем объеме финансирования страховой медицинской организации;

2) наличие или отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и фактов нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией установленной отчетности в территориальный фонд, актов сверки расчетов;

3) возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях;

4) возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями;

5) наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях;

6) возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика «вопрос - ответ»);

7) наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающее возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа;

8) количество поступивших обращений с жалобами в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию и рассмотренных в установленном порядке на 10 000 застрахованных лиц;

9) изменение структуры поступающих жалоб: увеличение их поступления в страховые медицинские организации при одновременном снижении в территориальный фонд;

10) доля исков, удовлетворенных в досудебном и судебном порядке;

11) сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда застрахованным лицам по судебным искам;

12) доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев;

13) доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;

14) доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;

15) доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц;

16) доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц;

17) доля застрахованных лиц, удовлетворенных качеством страховой услуги по обязательному медицинскому страхованию в отношении защиты их прав, по данным социологического опроса, проводимого территориальным фондом в порядке, устанавливаемым ФОМС;

18) документально подтвержденный объем распространения информационных материалов по правам застрахованных лиц.

Результаты выбора можно сообщить по телефону Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (4212) 30-28-73, электронной почтой: ooomc@khfoms.khv.ru, на интернет сайт ХКФОМС: www.khfoms.ru или по почте: 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 69, каб. 103.