Медицинская помощь по программе ОМС

Медицинская помощь по программе ОМС
Елена Пузакова: «Наш Фонд проводит проверки и ревизии использования средств ОМС»

Обращаясь за «бесплатной» медицинской помощью, нужно понимать, что расходы медицинских организаций в этом случае покрываются по программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Об этом рассказывает директор Хабаровского краевого Фонда ОМС Елена ПУЗАКОВА.
- Елена Викторовна, расскажите, как формируются финансовые средства, за счет которых оплачивается медицинская помощь по ОМС?
- Финансовые средства государственной системы ОМС являются одним из основных источников финансирования здравоохранения. За счет данных средств застрахованные, в случае необходимости, имеют право получить бесплатную медицинскую помощь как на территории края, так и в любом другом субъекте Российской Федерации, в соответствии с базовой и территориальной программами ОМС. Финансовые ресурсы ОМС формируются большей частью за счет страховых взносов на ОМС, уплачиваемых работодателями, и страховых взносов на ОМС неработающего населения, плательщиком которых являются органы государственной власти.
- Сколько сейчас насчитывается участников ОМС на территории Хабаровского края?
- Участие медицинских и страховых медицинских организаций в программе ОМС носит заявительный характер, то есть организации ежегодно направляют в Фонд уведомление и пакет документов для формирования реестров.
В этом году в ОМС на территории Хабаровского края участвуют две страховые медицинские организации - Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиал «Хабаровский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», а также 111 медицинских организаций, в числе которых 78 учреждений государственной формы собственности и 33 - частной.
Среди медицинских организаций частной формы собственности традиционно в реестр включаются ОАО «Российские железные дороги», а также клинические лаборатории, стоматологические клиники, медучреждения, оказывающие диагностические услуги, гемодиализ, проводящие лечение в дневном стационаре.
Формирование перечней страховых и медицинских организаций, так называемых реестров, для работы в сфере ОМС в 2021 году Фондом завершено. В реестр включено 108 медицинских организаций, из них 79 государственной формы собственности и 29 - частной; страховые компании остались в прежнем составе.
С реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории края, можно ознакомиться на сайте Фонда (www. khfoms.ru).
- Почти во всех субъектах России возобновляются плановая медицинская помощь, профилактические мероприятия. Какая складывается ситуация в Хабаровском крае?
- Постепенно работа медицинских организаций возвращается в прежнее русло - «докоронавирусному» режиму: возобновляются плановая медицинская помощь, проведение профилактических мероприятий.
С 25 августа страховые медицинские организации посредством СМС-сообщений, телефонных звонков, почтовых уведомлений начинают приглашать застрахованных людей в поликлиники для прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
Основанием для возобновления профилактической работы в медицинских организациях является распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 24 августа «О возобновлении проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на территории Хабаровского края».
Профилактические мероприятия проводятся в поликлиниках по месту прикрепления строго по предварительной записи. Телефоны регистратуры, профилактических кабинетов можно узнать как на сайте медицинской организации, так и обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.
С сентября этого года страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории нашего края, также возобновили работу страховых представителей в медицинских организациях.
Одна из основных функций страховых представителей - это информационное сопровождение застрахованных людей на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Страховые представители информируют о правах и обязанностях при получении медицинской помощи по ОМС, о возможности прохождения диспансеризации, профилактического осмотра, диспансерного наблюдения в поликлиниках, к которым люди прикреплены, а также содействуют в разрешении вопросов, возникающих у застрахованных при получении медицинской помощи по полису ОМС и др.
Для решения вопросов, связанных с бесплатным оказанием медицинской помощи по полису ОМС, жители края могут обратиться к страховым представителям, работающим в медицинских организациях. С графиком работы страховых представителей страховых компаний в медицинских организациях можно ознакомиться на официальном сайте Хабаровского краевого фонда ОМС в разделе «Застрахованным лицам».
Также получить консультации по вопросам, касающимся ОМС, прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в круглосуточном режиме можно по телефонам горячей линии (бесплатно):
- ХКФОМС: 8-800-100-08-77;
- Хабаровский филиал АО «СК СОГАЗ-Мед»: 8-800-100-07-02;
- Хабаровский филиал АО «СГ «Спасские ворота-М»: 8-800-770-07.
- Средства ОМС, как государственный источник финансирования, требуют, как я понимаю, и особого контроля за их использованием получателями?
- Да, полномочия Фонда по контролю использования средств ОМС закреплены в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и положении о Фонде.
За счет средств обязательного медицинского страхования медицинским организациям возмещаются только те расходы, которые непосредственно связаны с оказанием застрахованным людям медицинской помощи. Следовательно, тратить средства организации вправе только на то, что связано с оказанием медицинской помощи по программе ОМС. Это и является предметом контроля со стороны Фонда.
Медицинские организации должны вести обособленный учет по операциям со средствами ОМС, а также использовать средства исключительно в рамках структуры тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС, определенной федеральным законодательством.
- Елена Викторовна, к чему сейчас сводятся основные задачи контрольной деятельности Фонда?
- Контроль над целевым и эффективным расходованием предоставленных средств Фонд проводит для того, чтобы исключить случаи замещения ими расходов, которые должны покрываться из иных источников. Контроль направлен, прежде всего, на поддержание финансовой устойчивости системы ОМС.
Фонд проводит проверки и ревизии использования средств ОМС как медицинскими организациями, так и страховыми компаниями, работающими в системе обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.
Плановые проверки в отношении медицинских организаций проводятся не реже одного раза в два года, страховых медицинских организаций - ежегодно. В случае необходимости могут быть организованы и внеплановые проверки.
Во время таких ревизий основные задачи направлены на выявление нарушений и недостатков при использовании средств и принятие мер для их устранения.
Контролируется и возврат в бюджет Фонда средств, использованных не по целевому назначению. Проводится аналитическая работа, которая позволяет выявлять системные причины нарушений и возможность их предупреждения в будущем. Наши специалисты проводят консультации и разрабатывают рекомендации по оптимизации деятельности контролируемых объектов, обеспечению целевого и эффективного использования средств. Информация о выявленных нарушениях со стороны медицинских организаций направляется в министерство здравоохранения Хабаровского края.
- Какие нарушения в расходовании средств ОМС встречаются наиболее часто? С чем вы сталкивались на практике в этом году?
- Контрольные мероприятия проводятся Фондом по нескольким направлениям. Среди них расходование средств, полученных в рамках реализации территориальной программы ОМС; средств финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС; средств нормированного страхового запаса Фонда для финансового обеспечения мероприятий по приобретению и ремонту медицинского оборудования, а также организации дополнительного профессионального образования медицинских работников; средств нормированного страхового запаса Фонда для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медперсонала.
Медицинские организации получают средства ОМС за оказанную помощь в соответствии с установленными тарифами. Структура тарифа, то есть на какие цели могут расходоваться средства, а также виды медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, установлены Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Соответственно, осуществление медицинскими организациями расходов, не включенных в тарифы, квалифицируется как нецелевое использование средств ОМС.
Виды нарушений, допускаемых медицинскими организациями при расходовании средств ОМС в этом году, как и в предыдущие годы, похожи. Например, к таким нарушениям относится оплата расходов на капитальный ремонт помещений, приобретение оборудования и хозяйственного инвентаря стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу.
А также оплата медицинскими организациями обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС, финансирование структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь, не включенную в программу ОМС, и, конечно, осуществление расходов, не подтвержденных документально.
- Как организовывалась контрольная работа в условиях ограничительных мероприятий, связанных с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции?
- Ограничительные меры, вызванные распространением коронавирусной инфекции, повлияли и на нашу работу. Впервые проведение контрольных мероприятий было приостановлено на два месяца. Вместе с тем Фондом проведена 91 проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС в 56 медицинских организациях и двух страховых компаниях. Выявлено финансовых нарушений на сумму более 19,7 миллиона рублей.
- Что следует в случае выявления нарушений?
- По федеральному закону об ОМС средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация по требованию возвращает в бюджет Фонда и уплачивает штраф в размере десяти процентов от суммы нецелевого использования средств.
За восемь месяцев текущего года в бюджет Фонда возвращено более 3,5 миллиона рублей средств, использованных с нарушением условий их предоставления, уплачено более 0,5 миллиона рублей пени и штрафов.
В случае неисполнения требования Фонда возврат средств, использованных не по целевому назначению, осуществляется в судебном порядке.
С одной стороны, контрольная деятельность Фонда направлена на выявление нарушений в использовании средств ОМС, своевременный возврат в бюджет Фонда средств, использованных на цели, не соответствующие условиям их предоставления, и на то, чтобы не допускать расходования этих средств на направления, которые должны финансироваться за счет иных источников.
Но, с другой стороны, выявление фактов нарушений в использовании средств ОМС не является конечной целью контрольно-ревизионной деятельности Фонда.
Основным результатом контроля является проведение консуль­тативно-методической работы, направленной на предотвращение нарушений, и, как следствие, более эффективное и рациональное использование финансов.
Пользуясь случаем, хочу обратить внимание застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования на то, что в рамках Национального календаря профилактических прививок в Хабаровском крае проходит вакцинация против гриппа.
Она проводится БЕСПЛАТНО в поликлиниках, фельдшерско-акушерских пунктах, на предприятиях и в организациях. Кроме того, работают с соблюдением санитарно-эпидемиологических мер мобильные передвижные пункты, задействованы автомобили скорой медицинской помощи.
Услугами мобильного пункта смогут воспользоваться граждане, достигшие 18-летнего возраста. При себе необходимо иметь паспорт и медицинский полис.
Болезнь легче предупредить, чем лечить.
Защитите себя и своих близких от гриппа - пройдите вакцинацию!
Алина ИЛЬИНСКАЯ.




ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Если у вас возникают вопросы при бесплатном получении медицинской помощи по полису ОМС, обращайтесь за консультацией и содействием письменно или устно:
в Контакт-центр Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования
8-800-100-08-77 (круглосуточно  бесплатно)
через сайт ХКФОМС (www.khfoms.ru)
в рубрику «Вопрос - ответ»
через официальную страницу Фонда в социальной сети Инстаграм (khfoms)
к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:
Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 8-800-100-07-02
Филиал «Хабаровский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» 8-800-770-07-99





20.10.2020 14:01
Соревнования по виртуальной реальности
Детский технопарк «Кванториум» при поддержке ПАО «Ростелеком» проведет соревнования по виртуальной и дополненной реальности на Дальнем Востоке.

20.10.2020 13:52
Бенефис заслуженного артиста России Виталия Каракуза на сцене ХМТ

20.10.2020 10:09
Рожденному 20 октября - медаль
Памятные медали «Рожденному в день образования Хабаровского края» вручат жителям региона, появившимся на свет 20 октября.

20.10.2020 10:00
Дорогие друзья! Поздравляю вас с днем образования Хабаровского края!
20 октября мы отмечаем 82-ю годовщину славной истории одного из самых больших регионов России.

20.10.2020 10:00
Уважаемые жители Хабаровского края, дорогие земляки!
От имени депутатов Законодательной думы Хабаровского края примите поздравления с 82-й годовщиной со дня образования нашего края.



16.10.2020 00:00
Хабаровск - моя забота 24/7
Два года Хабаровск живет и развивается под руководством мэра Сергея Кравчука. О том, что сделано и еще в процессе, о заделах на перспективу и с чем подходим к завершению нелегкого 2020 года беседуем с Сергеем Анатольевичем.

29.09.2020 10:41
Медицинская помощь по программе ОМС
Обращаясь за «бесплатной» медицинской помощью, нужно понимать, что расходы медицинских организаций в этом случае покрываются по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).


Как бы вы оценили материальное положение вашей семьи?




 
Яндекс.Метрика