Защищать права пациентов - наша работа!

Елена Пузакова: «Ежегодно возрастает количество пациентов, которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь»

Каждый человек рано или поздно вынужден обращаться в медицинскую организацию. Как разобраться, какая медицинская помощь должна быть оказана бесплатно? Как отстоять свои права, если есть ощущение, что их нарушают? Куда в таком случае звонить, идти? Как избежать расходов на оплату той же медэкспертизы, когда она необходима? Об этом и многом другом, подводя предварительные итоги работы в уходящем году Территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассказывает директор Хабаровского краевого фонда ОМС Елена ПУЗАКОВА.
- Елена Викторовна, 2019 и 2020 годы определены Правительством России годами всероссийской диспансеризации населения. Каково участие в этом системы обязательного медицинского страхования?
- В нашем крае продолжен курс на профилактику заболеваний в первичном звене здравоохранения по федеральному проекту «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».
По сравнению с прошлым годом значительно увеличен охват взрослого населения профилактическими мероприятиями. За одиннадцать месяцев текущего года 198 тысяч взрослых прошли диспансеризацию, 128 тысяч - профилактические медицинские осмотры. Направлены на второй этап диспансеризации для дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания или состояния, а также для постановки на учет для последующего диспансерного наблюдения при наличии медицинских показаний более 30 процентов пациентов, прошедших первый этап диспансеризации.
Самое непосредственное участие в привлечении населения к прохождению профилактических мероприятий принимают страховые представители, которые персонально (индивидуально), с использованием разных видов каналов коммуникации в зависимости от возрастных групп застрахованных, приглашают пройти профилактические мероприятия, явиться на диспансерное наблюдение. В обязательном порядке изучается удовлетворенность оказанной медицинской помощью, прохождением диспансеризации, для чего страховыми представителями первого и второго уровня проводятся социологические опросы.
- Вид и объем бесплатной медицинской помощи определен Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Каковы предварительные итоги её реализации в 2019 году?
- В целом финансовое обеспечение территориальной Программы ОМС в текущем году составит 24,3 млрд. рублей.
Ежегодно возрастает количество пациентов, которым оказывается высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Только за десять месяцев текущего года почти 1 млрд. рублей средств ОМС направлен на оплату ВМП для 5 300 жителей края.
По федеральному проекту «Демография» повышается доступность медицинской помощи по лечению бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). За истекший период этого года застрахованным жителям нашего края проведено 975 случаев ЭКО на сумму 126,7 млн. руб.
Значительно возросли объемы и стоимость противоопухолевой лекарственной терапии, радиологии, более эффективных методов лучевой терапии и хирургических вмешательств. В крае проводятся мероприятия по организации современной комплексной системы лечения онкологии: от ранней диагностики на этапе профилактических мероприятий в амбулаторном звене до своевременного эффективного лечения в круглосуточных и дневных стационарах.
Для пациентов с онкологическими заболеваниями до 14 календарных дней сокращены предельные сроки ожидания специализированной медицинской помощи, проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии.
Объем финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «Онкология» за счет средств ОМС в условиях круглосуточного и дневного стационара за десять месяцев 2019 года составил 1,1 млрд. рублей, что на 160 млн. рублей превышает уровень 2018 года. Стоимость случая лечения пациента с онкологическим заболеванием в среднем по краю составляет: в стационаре - более 100 тысяч рублей, в дневном стационаре - около 80 тысяч рублей. Более того, при проведении отдельных сложных схем лекарственной терапии стоимость лечения может достигать одного миллиона рублей.
- Современное здравоохранение не перестает удивлять! Какие новшества в его развитии предусмотрены Программой ОМС в 2020 году?
- Ожидается дальнейшее увеличение финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «Онкология» как в условиях круглосуточного, так и дневного стационара. И в первую очередь, в части проведения противоопухолевой лекарственной терапии.
Объем средств ОМС на лечение онкологии составит более трех млрд. рублей, что на 30 процентов превысит уровень текущего года. Планируется включить в базовую программу ОМС и высокотехнологичную медицинскую помощь для онкологических пациентов по проведению конформной дистанционной лучевой терапии.
В Программе сохраняется тенденция на ежегодное увеличение объемов профилактических мероприятий. Каждый человек в возрасте от 18 до 39 лет может ежегодно проходить профилактический осмотр, раз в три года - диспансеризацию, а те, кто старше 40 лет, - смогут делать это ежегодно. Организация профмероприятий должна осуществляться медицинскими организациями по новому режиму: в течение одного рабочего дня, а также вечером и в субботу. В сельских районах к работе привлекают мобильные медицинские бригады.
В будущем году на оплату профилактических мероприятий в крае планируется направить 1,7 млрд. рублей.
Для того, чтобы своевременно диагностировать заболевания, в том числе онкологические, Программой предлагается установление нормативов на проведение отдельных видов сложных диагностических и лабораторных исследований в амбулаторных условиях, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические исследования и др. Все это позволит сократить предельные сроки ожидания диагностики. Также за счет средств обязательного медицинского страхования, начиная с 2020 года, вводится дополнительное денежное стимулирование медицинских работников за выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
Финансирование диагностических исследований, предусмотренных нормативами Программы, составит порядка 617 млн. рублей.
Учитывая развитие системы первичной медико-санитарной помощи, в районных больницах, в том числе расположенных на отдаленных и труднодоступных территориях, в Программе предусмотрен норматив финансового обеспечения фельдшерских и фельдшеско-акушерских пунктов.
- Причем это позволит компенсировать затраты медицинских организаций на содержание фельдшерских пунктов. Но какие еще направления, помимо оплаты медицинской помощи, финансируются за счет бюджета фонда?
- Фонд продолжает финансировать мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медработников по программам повышения квалификации, выделять средства для приобретения и ремонта медицинского оборудования.
В план мероприятий на приобретение и ремонт оборудования на 2019 год включено 26 медицинских организаций. Ожидаемое исполнение плана мероприятий составляет порядка 104 млн. рублей
В целом, за четыре года действия данной программы: начиная с 2016 года, и с учетом ожидаемого исполнения за 2019 год, будет приобретено 202 единицы медицинского оборудования на сумму 345 млн. рублей, отремонтировано десять единиц на сумму порядка 8 млн. рублей.
Приобретенное оборудование уже установлено в медицинских организациях и используется в процессе оказания медпомощи застрахованным по программе обязательного медицинского страхования.
Бюджетом фонда на 2020 год запланированы средства на финансовое обеспечение указанных мероприятий в размере 118,1 млн. рублей.
- Сейчас все больше внимания уделяется индивидуальному взаимодействию застрахованного со специалистами страховых медицинских организаций - страховыми представителями. В чем заключается информационное сопровождение застрахованных людей на всех этапах оказания им медицинской помощи? Какая роль отводится в этой работе страховым представителям?
- Формирование пациентоориентированной модели здравоохранения и окончательный переход на страховые принципы невозможны без полноценного участия системы обязательного медицинского страхования, работа которой претерпела существенные изменения в части подходов к защите прав застрахованных людей.
Прежде всего, усилена роль страховых медицинских организаций по обеспечению приоритетности интересов пациента при оказании медицинской помощи. Если ранее они осуществляли контроль и защиту прав застрахованных только после оказания медицинской помощи, то теперь пациент сопровождается от первого посещения поликлиники до выписки из стационара.
В новых правилах ОМС, вступивших в силу с 28 мая 2019 года, четко прописан пошаговый регламент индивидуального взаимодействия страховых представителей разного уровня с застрахованным на каждом этапе медицинской помощи. При этом акцент сделан на диспансеризацию и профилактику заболеваний, особое внимание уделено борьбе с онкологией и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Для взаимодействия участников системы ОМС в Хабаровском крае создан единый информационный ресурс. Хабаровский краевой фонд ОМС является оператором этого ресурса, а медицинские и страховые организации его полноправными участниками. Медицинские организации обязаны ежедневно вносить на этот ресурс информацию по всем изменениям, связанным с застрахованным. Например, пациенту выдано направление на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. По данным единого ресурса страховой представитель второго уровня контролирует, состоялась ли госпитализация, анализирует причины аннулирования направления, в том числе посредством личного общения с застрахованным человеком или с уполномоченным специалистом медицинской организации. Затем сведения передаются страховому представителю третьего уровня - врачу-эксперту страховой компании для решения вопроса о проведении экспертного контроля.
Особое внимание уделяется работе с обращениями застрахованных людей. В круглосуточном режиме по бесплатным многоканальным телефонам горячей линии Контакт-центра в сфере ОМС на территории Хабаровского края можно задать вопрос и получить компетентную консультацию. Отработана маршрутизация обращений между страховыми представителями, если вопрос выходит за рамки типового и требует индивидуального решения.
Еще один важный шаг в защите прав пациента - открытие в больницах и поликлиниках Хабаровского края телефонов прямой связи застрахованного со страховым представителем. Нажатием одной кнопки, оперативно, не выходя из лечебного учреждения, и бесплатно пациент может выяснить у страхового представителя все волнующие его вопросы получения качественной медицинской помощи по полису ОМС.
Продолжается дежурство страховых представителей в медицинских организациях. График их работы размещается на официальном сайте Хабаровского краевого фонда ОМС. Обратиться за содействием или разъяснениями к страховому представителю может любой пациент вне зависимости от того, какая страховая компания выдала ему полис.
- Вообще-то о нарушении своих прав при получении бесплатной медицинской помощи можно сообщить в Единый контакт-центр, который в сфере ОМС действует в нашем крае уже четвертый год. Как за это время изменилась динамика обращений людей, обеспокоенных вопросами защиты собственных прав?
- Контакт-центр в сфере ОМС создан, чтобы сформировать систему персонифицированного учета и контроля обращений застрахованных людей, а также для повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС.
Обращения застрахованных людей поступают в Хабаровский краевой фонд ОМС и страховые медицинские организации в письменном виде, по телефону горячей линии, а также при личном обращении застрахованных к страховым представителям во время их работы в медицинских организациях и в офисах страховых представителей. Работа с входящими звонками в Контакт-центре организована в круглосуточном режиме. Все обращения регистрируются в едином электронном журнале Контакт-центра. Это позволяет отслеживать своевременность, полноту и результаты рассмотрения обращений, вести системный анализ, направлять данные в министерство здравоохранения Хабаровского края для принятия управленческих решений.
Операторы Контакт-центра по всем обращениям дают все исчерпывающие ответы. Гражданам оказывается помощь в получении медицинской помощи по программе ОМС, организовывается запись к специалистам и на диагностические исследования. Оперативно решаются вопросы по выбору медицинской организации, вопросы по прикреплению и откреплению от поликлиник. Страховыми представителями и операторами Контакт-центра проводится работа по взаимодействию с администрацией медицинских организаций по оказанию содействия в организации медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, в связи с чем большую часть устных обращений удается рассмотреть в интересах застрахованных людей в день обращения. Обычно урегулировать обращения удается, не доводя до возникновения жалобы.
По данным Контакт-центра отмечается увеличение общего количества обращений с 39331 в 2016 до 52431 за десять месяцев в 2019 году, а также снижение общего количества жалоб. Связано это с популяризацией работы Контакт-центра. Хабаровчане знают, куда можно обратиться с вопросом, связанным с оказанием медицинской помощи, знают своего страхового представителя, а значит, уровень правовой грамотности жителей нашего края растет.
Основная часть обращений носит консультативный характер, таких насчитывается более 98 процентов. Кстати, в числе самых распространенных причин стоят вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи, организации работы медицинской организации, выборе врача и медицинской организации, взимании денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС. Нередки обращения, не относящиеся к сфере ОМС, например оплата проезда к месту лечения, вопросы зубопротезирования, обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий граждан, оплата листков нетрудоспособности.
- В каких случаях действительно стоит обращаться в Контакт-центр в сфере ОМС?
- Непременно это следует делать, если вам отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации. А еще если предлагают оплатить или принести лекарственные средства или расходные материалы, необходимые для лечения в стационарных условиях, оплатить какие-либо медицинские услуги или диагностические исследования и анализы, которые предусмотрены Территориальной программой ОМС. И вообще, когда у вас возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала или возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
Во всех случаях специалистами Фонда ОМС и страховых медицинских компаний организуется консультация пациентов, при необходимости проводится экспертиза качества медицинской помощи с привлечением экспертов.
- А каковы результаты работы Единого Контакт-центра в Хабаровском крае?
- Во-первых, оперативное решение вопросов, которые относятся к сфере ОМС. Во-вторых, повышение доступности и качества консультативной помощи по вопросам сферы обязательного медицинского страхования. В-третьих, контроль за обработкой поступивших обращений. И, конечно, хранение и быстрая доступность информации в единой базе, достоверность обрабатываемой информации.
Совершенствование работы с обращениями застрахованных людей позволяет добиться повышения качества оказываемой медицинской помощи и через организацию работы страховых представителей.
- Понятно, что защита прав застрахованных жителей нашего края - одна из главных задач территориального Фонда ОМС и, конечно, страховых компаний. Как именно осуществляется эта защита?
- Действительно, законом на территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации возложена обязанность обеспечивать конституционные права застрахованных людей на доступную, качественную бесплатную медицинскую помощь. Защита этих прав отнесена законом к одной из наших основных задач.
К сожалению, специалисты фонда и страховых медицинских организаций отмечают случаи нарушения и не соблюдения прав застрахованных людей врачами и медицинскими организациями. Об этом становится известно как раз из тех обращений, которые поступают представителям по ОМС в медицинских организациях (в большинстве крупных таких организаций эти представители работают), по телефонам горячей линии, обращениям в Контакт-центр ОМС и из письменных жалоб из обращений на личном приеме руководителей фонда и страховых компаний.
По каждому факту фондом и страховыми компаниями проводятся проверки, и в случае, если жалоба обоснована, принимаются договорные и управленческие меры к восстановлению прав застрахованного лица. Так, в 2018 году было удовлетворено с восстановлением нарушенных прав граждан 501 жалоба, за восемь месяцев текущего года 248. Жалобы в основном касались порядка и условий оказания медицинской помощи (отказ в бесплатном предоставлении отдельных видов помощи, длительность ожидания приема специалистов, вопросы льготного лекарственного обеспечения и др.).
В каждом случае грубого нарушения прав наших застрахованных со стороны лечебного учреждения, когда проверкой выявлены основания для обращения в суд, фонд и страховые медицинские организации разъясняют гражданину возможность обращения в суд и предлагают помощь в подготовке искового заявления, формировании пакета документов для предъявления иска, затем после возбуждения судом гражданского дела - участвуют в нем в качестве третьих лиц на стороне истца (застрахованного гражданина).
В отдельных случаях, когда человек в силу состояния здоровья, возраста, отдаленности проживания или по иным уважительным причинам не может обратиться в суд, фонд или страховая компания обращаются за него и представляют его интересы в суде по доверенности. В этом случае человек может по своему выбору участвовать или не участвовать (если ему это неудобно) в заседаниях суда.
Радует, что система правовой помощи застрахованным людям зарекомендовала себя так положительно.
- А как часто споры застрахованных с медицинскими организациями становятся предметом судебного разбирательства? И каковы перспективы обращения в суд?
- В первом полугодии текущего года судами края рассмотрено 18 исков застрахованных граждан с участием страховых медицинских организаций и фонда, в рассмотрении которых они принимали активное участие в качестве третьих лиц. В прошлом году таких исков было 21.
Более половина исков удовлетворены судами, в пользу пациентов взысканы денежные средства в возмещение вреда здоровью, а также компенсация морального вреда.
Наши специалисты участвуют в рассмотрении дел во всех судебных инстанциях, зачастую именно в вышестоящих судах удается отстоять интересы застрахованного.
Для рассмотрения судом иска о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим лечением, необходимо проведение экспертизы. Большим плюсом нашего участия в деле является то, что фонд и страховые компании вправе организовать и провести такую экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), и она проводится предварительно, перед обращением в суд. Суды в большинстве случаев принимают ЭКМП фонда и страховых компаний, кладут их в основу судебного решения. В результате сокращается время производства по делу. Кстати, ЭКМП проводится фондом и страховыми компаниями бесплатно, так же, как и предоставление в гражданском деле правовой помощи.
По сути, обратившись к нам, застрахованный человек избежит расходов на услуги адвоката и на оплату экспертизы.
- По традиции мы встречаемся в преддверии Нового года, а это время новых планов, время подведения итогов.
- Прежде всего, я хотела бы поблагодарить медицинские организации, министерство здравоохранение края и страховые медицинские организации за плодотворное взаимодействие для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению Хабаровского края, которое мы сохраним и обязательно будем развивать в следующем году.
Новый год - праздник, который ждут и любят, наверное, все - и взрослые, и дети. Коллектив Хабаровского краевого фонда ОМС желает всем самого, на наш взгляд, главного - здоровья! А для того, чтобы его сохранить, прошу проходить ежегодную диспансеризацию или профилактический осмотр, откликаться на приглашение страховых представителей и посещать поликлинику для диспансерного наблюдения. Обязательно пусть в жизни каждого будет стабильность, счастье и радостные события.
Мария СМИРНОВА.