Так чем же опасен этот «Омикрон»

Игорь Соколов: «Расслабляться нельзя, враг силен и опасен»

Сейчас информация по «Омик­рон»-штамму коронавируса интересна в нескольких ракурсах. Во-первых, действительно ли это менее патогенный вирус, приближающийся по симптоматике к ОРВИ? Если так, то почему все говорят это очень осторожно и принципиально слышится внутренний призыв: «Не расслабляться, враг силен и опасен».

Во-вторых, нужен консенсус (или хотя бы просто понимание) в отношении вакцинации и бустерных доз прививок. Ибо с одной стороны данные явно указывают на преимущество прежде всего бустерной вакцинации в отношении «Омикрона», но с другой - они явно не учитывают варианты вируса, а именно разновидность «Омикрон BА2» (об этом далее).

В-третьих, мы сейчас хорошо понимаем опасность предыдущих штаммов, прежде всего «Дельты», поэтому возникают разумные вопросы по перекрестной защите: переболев «Омикроном», буду ли я защищен (а) от «Дельты» и наоборот.

Болеть начали все

Доктор Анжелика Коетзи, врач из ЮАР, которая первой предупредила власти о разновидности коронавируса - штамме «Омикрон», пожалуй, первая обратила внимание на то, что болеть начали все: непривитые, привитые и даже ревакцинированные.

Последовавшая далее информация из Дании (я несколько раз упомяну эту страну по простой причине: здесь одна из самых современных систем ПЦР- тестирования в мире как по технологиям, так и по охвату населения) ясно указывала на следующий факт: из 1280 зарегистрированных случаев «Омикрон» в Дании 956 человек привиты два раза, 114 заразившихся получили три дозы вакцины.

Уже в середине декабря 2021 года появилась совместная статья международных специалистов с заглавием: «Поразительное уклонение от антител, проявляемое вариантом «Омикрон SARS-CoV-2». В ней авторы прямо указывают на несколько фактов:

• поразительная особенность этого варианта - большое количество мутаций в S-белке и его регионе RBD, позволяющие уклоняться от существующих антител как у вакцинированных, так и у переболевших людей;

• новый штамм B.1.1.529 («Омикрон») заметно устойчивее к нейтрализации сывороткой переболевших, привитых четырьмя наиболее широко используемыми вакцинами, но что характерно - сыворотка, даже после бустерной вакцинации, проявляла заметно меньшую нейтрализующую активность. При этом наиболее сильное падение нейтрализации наблюдалось у векторных вакцин J&J, AZ;

• оценив панель моноклональных антител ко всем известным кластерам эпитопов на S-белке, они обнаружили, что активность 17 из 19 протестированных антител или не определялась вовсе, или была очень серьезно ослаблена, включая те, которые в настоящее время одобрены для использования у пациентов.

Последнее особенно коснулось известных и доступных у нас Bamlanivimab / Etesevimab и препаратов компании «Регенерон» - Casirivimab и Imdevimab. Их активность упала более чем в 100 раз.

Пощадил «Омикрон» только моноклональные антитела Сотровимаб и Romlusevimab (в РФ недоступен), там падение тоже есть, но несильное, активность препараты сохранили.

Схожесть с ОРВИ и гриппом

Некоторые специалисты напрямую уже говорят о схожести с ОРВИ или гриппом, а врачи рекомендуют вести подобных пациентов точно так же, как при сезонных ОРВИ.

Однако приходится все же констатировать: «Омикрон» остается коронавирусом, более благоприятным видом, но не надо забывать три вещи:

Он заражает значительно большее количество людей, в 2-3-5 раз больше, чем при «Дельте». Это создает огромную нагрузку на первичное звено, потому что люди теперь боятся всего.

Конечно, при таком массовом заражении выплывут хронические и скрытые заболевания, которые сами по себе спровоцируют показания к госпитализациям. И таких «некоронавирусных» госпитализаций в коронавирусные отделения достаточно много по всем возрастным группам: от 15 до 50%.

Летальность хоть и упала в 10 раз, но она остается выше, чем при гриппе и сезонных ОРВИ. Более того, точный подсчет - дело, скорее всего, ближайшего месяца, а это все же означает определенный контроль за течением болезни. Это коронавирус, который все так же связывается с ACE2 рецептором и может вызвать неблагоприятный исход.

А с чего это такой подарок от «Омикрона» по тяжести заболевания? Тут мнения специалистов существенно различаются. Некоторые из них полагают, что это закономерный путь эволюции сосуществования вирус-человек.

Теория, называемая эволюционным компромиссом между вирулентностью и трансмиссивностью, «является естественным следствием коэволюционной гонки вооружений вирус-хозяин», - объясняет Шиу-Ван Чан, преподаватель и главный исследователь молекулярной вирусологии в Манчестерском университете.

Другие утверждают, что причина, по которой «Омикрон» менее опасен, заключается не в изменяющейся природе вируса, а связана с вакцинацией, благодаря которой наша иммунная система более подготовлена.

«Эти варианты появились в то время, когда в некоторых странах был хороший иммунитет к SARS-CoV-2», - говорит Эндрю Пекош, профессор микробиологии Университета Джона Хопкинса.

«Но даже если коронавирус теряет вирулентность по мере мутации, это может измениться в любое время», - указывает Альфредо Корелл, иммунолог из Университета Вальядолида в Испании, намекая на то, что «Омикрон» сосуществует в популяции с «Дельтой».

Возможно, именно такие рассуждения определяют опасения части ученых по возможности и ухудшения ситуации. Тем не менее субстрат того, почему именно «Омикрон» стал менее патогенен, начинает проясняться. И хотя точные ответы, надеюсь, появятся в скором будущем, сегодня понятны несколько очень важных тенденций в патогенезе нового штамма:

• в нескольких работах показано, что, хотя «Омикрон» и связывается все так же с ACE2 рецептором, он неэффективно использует клеточную протеазу TMPRSS2, по-видимому, она ему не нужна.

Это означает одно: он по-другому входит в клетки, а соответственно, «Омикрон» сместил клеточный тропизм в сторону от тех тканей, которые экспрессируют TMPRSS2, - т. е. в сторону от альвеолярного эпителия, клеток нижних дыхательных путей и ЖКТ, он их поражает в значительно меньшей степени.

Собственно, этот эффект мы и наблюдаем в клеточных культурах: «Омикрон» в 70 раз быстрее поражает эпителий бронхов и бронхиол, чем «Дельта», при этом в 10 раз «спокойнее» относится к легким.

• «Омикрон» в большей степени проникает в клетку путем эндоцитоза, т. е. через внутриклеточный пузырек, это приводит к некоторым особенностям расщепления S-белка (ведь теперь уже TMPRSS2 протеаза не сработала, нужно что-то другое, а это другое - эндосомальные ферменты), что, в свою очередь, тянет за собой очень плохую способность организовывать синцитий, что тоже сказывается на патогенности.

• И наконец, хорошие работы (их несколько) показывают, что «Омикрон» в отличие от «Дельты» не подавляет интерфероновый ответ со стороны зараженных клеток.

Конечно, это дает организму адекватно, скоординированно реагировать на вторжение и предотвращает дисрегуляцию иммунного ответа в виде «цитокинового шторма». Тем не менее и сам «Омикрон» к интерферону подготовлен значительно лучше «Дельты», иначе мы бы вообще эту инфекцию не заметили…

Именно поэтому клинические проявления - это прежде всего поражение верхних дыхательных путей, фарингиты, ларингиты, синуситы и все то, что присуще ОРВИ. Да, в ряде случаев мы увидим и бронхит, и бронхиолит, и более редко - характерный пневмонит.

Нужен практический опыт

Общественный призыв: вакцинируйтесь и ревакцинируйтесь. А давайте глянем на теоретическую подоплеку. Одна из немногих работ по «Спутнику V», которая снова и снова основана на нейтрализующей способности сывороток, показывает, что 74,2% образцов имеет нейтрализующую способность к «Омикрону» в течение 6 месяцев от вакцинации.

Реакция сыворотки при этом сравнима с реакцией на начальный штамм «Виктория»… Ну как же не хватает популяционных данных - реакции в пробирке - это одно, живой организм - другое. Цифра выглядит хорошо, но нужен практический опыт, иначе разница с AstraZeneca просто бросается в глаза, кому верить…

Неужели начальный уханьский штамм и «Омикрон» нейтрализуются почти одинаково? И наконец, работа по бустерной прививке «Спутником Лайт».

Тут снова нейтрализующие титры антител и пробирки, антитела после бустеризации «Лайтом» существенно поднимаются к 29-му дню. Но есть интересная деталь в этой работе - вакцина J&J (Janssen), которая участвует как базис перед бустированием «Лайтом».

Напомню, что это однокомпонентная векторная вакцина с аденовирусом 26 типа и ее уже не грубо, а более точно можно сравнить с «Лайтом». Так вот средний геометрический титр этой вакцины к концу 6-месячного срока (перед бустером) составляет треть (!) от вакцины Pfizer.

Если грубо прикинуть по цифрам выше, то ее защита от госпитализации к 6 месяцам - 20%. Это к вопросу о защите после вакцинации «Лайтом» как первичной прививкой.

Какие выводы? Коротко для мРнк вакцин: бустирование выглядит предпочтительным, но недолговечным вариантом (2-3 месяца защиты от «Омикрона»). Если не прошло 5-6 месяцев от первичной вакцинации, то знайте, что эффективность защиты от госпитализации плавает где-то между 50 и 80%.

Векторные вакцины, в частности, «Спутник». Тут детальнее. Первое, на что хочу обратить внимание, - у нас нет популяционных работ, сравнимых по сведениям с CDC или PHE. Есть данные по серологии, к которым относиться нужно осторожно.

Данные же, приведенные выше, по другим векторным вакцинам в отношении «Омикрона» не очень убедительны… Получается, как обычно: у нас нет твердого базиса, чтобы обосновать долгосрочную стратегию. По мРнк есть, по векторам - очень слабая.

С «Дельтой» будет покончено?

И еще вопрос: вот человек все же решает привиться сейчас - ну какой-никакой иммунитет надо получить, пусть те же 30-60%. Хорошо, когда развернет работу «Спутник»? Через месяц, при условии 3-недельного разрыва между компонентами.

Тем не менее лучше разрыв сделать 4-6-8 недель, это уже 2 месяца! Что будет через 2 месяца? Я не знаю… Может, малочувствительный «Омикрон», может, совсем другой «Пи».

От бустера сейчас «Лайтом» (если были привиты ранее) вы получите более быстрый и более существенный эффект: на 14-30-й день защита составит… непонятно сколько, но надеюсь, не менее 75-80%. Скорее всего, в это время будет уже спад инфекции. Определенные, хоть и не долгосрочные (до 3 месяцев), преимущества есть. Вот и все соображения.

Однако многие данные указывают на то, что вирус просто так не исчезнет и разновидности ВА1, 1.1, 2 дадут спадающий «хвост» инфекции, длительность которой малопредсказуема.

Вероятно, угасающими волнами коронавирус останется с нами вплоть до конца года (этот штамм или иной), постепенно превращаясь в сезонные заболевания.

В этом смысле прививки и ревакцинации, выполненные сейчас, должны выглядеть более оправданными, особенно в контексте широко распространенного тезиса: прививка защитит от тяжелого течения из-за клеточного иммунитета.

Говоря откровенно, в этом контексте крайне нужны работы по тому, а от чего именно и как эффективно и долго «старая» прививка в состоянии защитить?

Именно патология и именно та, с которой не может справиться современное лечение, а тактика при «Омикроне» меняется существенно, и наш терапевтический потенциал удержания контроля существенно расширяется.

Это очень важно, поскольку эффективность векторных вакцин против «Омикрона» очень быстро падает, и надо дать четкое понимание всем: какие конкретно риски мы снижаем прививкой в ближайшие месяцы и что будет дальше, поскольку большинство населения не готово прививаться каждые 2-3 месяца, наблюдая отмену почти всех мер в ряде стран.

А после «Дельты» есть какая-то защита у переболевших? Да, есть, она сравнима с вакцинированными в начальный период от прививки. Более того, работа Кливленда показывает, что после болезни не надо торопиться и бежать на вакцинацию или ревакцинацию.

Никаких преимуществ в течение трех месяцев после болезни это не дает. Далее - уже надо смотреть индивидуально.

И последнее - сейчас можно и «Дельту» поймать, тогда существенный вопрос: а после «Омикрона» у меня будет иммунитет к «Дельте»? Ответ делится на 2 части - если вы до этого были вакцинированы, для вас хорошая новость: «Омикрон» значительно бустирует защитные свойства против «Дельты».

То же самое касается переболевших. Если до встречи с «Омикроном» у вас не было иммунного статуса приобретенного ранее, то, скорее всего (маленькая группа исследования), «Омикрон» не защитит от заболевания «Дельтой». Но, видимо, с «Дельтой» в ближайшем будущем будет покончено, «Омикрон» просто ее вытеснит.



В той или иной степени сейчас болеют практически все. Но как болеют? Что нового в клиническом течении? Тут нас ожидают первые положительные новости. С достаточной долей уверенности можно говорить: «Омикрон» протекает легко в большинстве случаев, меньше людей госпитализируются. А  если они и попадают в больницы, то реже оказываются в реанимации и умирают.

У людей, инфицированных омикроном, риск госпитализации на 36 % ниже, чем у инфицированных дельтой. Таковы результаты нового анализа, проведенного датским Институтом сывороток. Аналогичные данные, и по ряду параметров даже более оптимистичные, приводят исследователи из ЮАР, Калифорнии  и Великобритании.