Страховой поверенный поможет пациенту подружиться с поликлиникой

Елена Пузакова: «Задача страховых представителей - сопровождение на всех этапах»

У Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования на этот год большие планы, которые уже начали осуществляться. За счет средств ОМС в крае обеспечивается большая часть финансирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи - 78,8 процента, или 23,1 млрд рублей. В целом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС возросло по сравнению с уровнем прошлого года на 20 процентов, в расчете на одного застрахованного жителя края - 17,1 тысячи рублей, против - 14,2 тысячи год назад.
О том, что уже сделано и что предстоит сделать в ближайшем будущем, рассказывает директор фонда Елена Викторовна Пузакова.
- Елена Викторовна, расскажите подробнее об особенностях программы государственных гарантий на 2018 год.
- В этом году в реализации территориальной программы ОМС Хабаровского края участвуют 118 медицинских организаций. Две трети из которых федеральные и краевые государственные бюджетные учреждения, а остальную часть представляют медицинские организации негосударственной формы собственности.
В программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на 2018 год и на плановый период следующих двух лет есть ряд новых положений по сравнению с прошлым годом.
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в базовой программе ОМС дополнен 6 новыми методами, которые ранее осуществлялись за счет бюджетных ассигнований. В 2018 году такая помощь будет оказана 5865 пациентам в 16 медицинских организациях края, ее финансовое обеспечение составит 1,0 миллиард рублей, превысив в 1,2 раза уровень 2017 года. Кстати, средняя стоимость одного случая высокотехнологичной медицинской помощи - более 170 тысяч рублей.
В течение года мы планируем существенно - почти на 60 процентов повысить расходы за счет средств ОМС на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология». Скорректированы предельные сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями до 14 дней с момента установления диагноза заболевания.
Программой приняты меры, позволяющие обеспечить дальнейшее развитие медицинской реабилитации и увеличение ее финансирования: средний норматив финансовых затрат на проведение медицинской реабилитации увеличился более чем на 40 процентов к уровню 2017 года.
В этом году также планируется повысить доступность процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС, в том числе с применением криоконсервации эмбрионов с последующим переносом. Планируем провести 1300 процедур ЭКО, это более чем в полтора раза превысит уровень прошлого года и почти втрое - 2016-го.
- Одним из приоритетных направлений сегодня является гериатрия - обеспечение здоровья людей пожилого возраста, увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества для людей старшего поколения.
- Действительно, в указе Президента России от 7 мая 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» большое внимание уделяется вопросам развития здравоохранения. Это, в первую очередь, повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, а к 2030 году - до 80 лет. 
Нам необходимо обеспечить достижение нескольких целей и показателей. Среди них увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет. Этому предшествует большая работа, в том числе распространение в обществе приверженности к здоровому образу жизни. В наших планах - чтобы более половины наших земляков систематически занимались физической культурой и спортом; формирование системы мотивации к здоровому образу жизни, включая правильное питание и отказ от вредных привычек.
- Какие основные направления при разработке национального проекта в сфере здравоохранения, какие ставите цели?
- К 2024 году совместно с министерством здравоохранения Хабаровского края нам необходимо достичь ряд целей и целевых показателей. В их числе снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тысяч человек; смертности от болезней системы кровообращения - до 450 случаев на 100 тысяч; смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, - до 185 случаев на 100 тысяч, а младенческой смертности - до 4,5 случая на тысячу родившихся детей.
Важная задача - обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год, обеспечение оптимальной доступности, в том числе для жителей отдаленных местностей, медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Не менее важны оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди, упрощение процедуры записи на прием к врачу.
- Медицинские организации имеют право расходовать полученные для выполнения государственного задания средства только на цели, определенные законодательством об ОМС. Куда уходят деньги?
- Полученные в ходе выполнения государственного задания средства обязательного медицинского страхования, медицинские организации имеют право расходовать строго на цели определенные законодательством об ОМС, а это практически все направления расходования, кроме капитальных вложений и закупки медицинского оборудования стоимостью свыше ста тысяч рублей.
Вместе с тем, определенная часть средств подлежит удержанию в виде финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям, по итогам проведения страховыми компаниями и Фондом трехуровневого контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи.
Зачастую эти удержания связаны не с непрофессионализмом врачей, а являются результатом невыполнения медицинскими организациями порядков оказания помощи, утвержденных Минздравом России, из-за отсутствия необходимого оборудования или его физического и морального износа. Кроме того, требуется переобучение специалистов.
Для решения подобных ситуаций внесены изменения в законодательство об ОМС, и с 2016 года появилось новое направление расходования средств бюджета фонда - финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
Средства на это формируются за счет применения финансовых санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. За счет этих средств может приобретаться и ремонтироваться медицинское оборудование без ограничения его стоимости, а также обучаться медицинским работникам по программе повышения квалификации.
Правила использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий утверждены правительством России.
Средства нормированного страхового запаса для финансового обеспечения мероприятий предоставляются медицинским организациям - участникам территориальной программы ОМС при соблюдении ими условий, предусмотренных вышеуказанными правилами. Финансирование идет в соответствии с планом мероприятий, который утверждается министерством здравоохранения Хабаровского края, исходя из объема имеющихся в фонде средств. Для включения в план медицинские организации подают заявки по определенной форме, которые оцениваются рабочей группой по ряду критериев отбора.
Итоговый вердикт, кого включить в план, выносит рабочая группа. Она состоит из представителей министерства здравоохранения Хабаровского края, фонда, страховых медицинских организаций, профсоюзов.
- Современное медицинское оборудование - это большой плюс для медицинских организаций. Как больнице получить его за счет фонда?
- Для этого медицинская организация подтверждает готовность в использовании закупаемого оборудования. Мы контролируем наличие в нем потребности, работников с соответствующим уровнем образования и квалификации, помещения для его установки. Кроме того, организация должна заключить контракт на поставку оборудования в соответствии с нормой закона. Соблюдение всех этих условий гарантирует, что оборудование будет использоваться, а не лежать, условно говоря, на складе.
В план мероприятий на закупку оборудования могут попасть все работающие в сфере ОМС медицинские организации, вне зависимости от формы их собственности. В том числе частные - если соответствуют критериям, определенным министерством здравоохранения края. Например, если частник работает в системе ОМС менее пяти лет, как и государственная клиника, то оценка по данному критерию будет «Ноль».
И такой подход оправдан. Так как для работы в сфере ОМС медицинской организации достаточно просто подать заявление в фонд. Впрочем, так же просто и прекратить участвовать в территориальной программе ОМС.
Затем медицинская организация проводит в соответствии с законодательством Российской Федерации конкурсные процедуры и заключает договор об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе или контракт на приобретение или проведение ремонта медицинского оборудования.
После заключения договора или контракта медицинская организация представляет в фонд проект соглашения и подтверждающие документы. После установки приобретенного оборудования фонд перечисляет средства медицинской организации, которая в свою очередь уже рассчитывается с поставщиком.
С 2016 года на это уже израсходовано 182,8 млн рублей. Приобретено 111 единиц медицинского оборудования, отремонтировано шесть. Повысили квалификацию пока только три специалиста, но надеемся, что число их будет расти. Средства на осуществление мероприятий получила 31 медицинская организация.
Хочется отметить, что оборудование, приобретенное для районных больниц, - это, прежде всего, возможность жителей отдаленных районов Хабаровского края получить определенную медицинскую помощь на месте, никуда не выезжая, а для медицинских организаций - возможность повысить качество диагностики заболеваний.
- Продолжается формирование пациентоориентированной модели здравоохранения. Работает система страховых поверенных. Кто они и чем помогают людям?
- Предпосылками к созданию института страховых представителей или страховых поверенных явились поручения президента страны по окончательному переходу российского здравоохранения на страховые принципы, конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц.
Основная задача страховых представителей - сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий. Это трехуровневая система, объединяющая страховых представителей 1, 2 и 3 уровней с четким функционалом и механизмом взаимодействия как между собой, так и с медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС. У каждого конкретного застрахованного есть свой страховой представитель - помощник в вопросах бесплатного оказания медицинской помощи.
Хабаровский краевой фонд ОМС совместно со страховыми компаниями провел большую работу по прикреплению застрахованных лиц к страховым представителям 2 уровня.
Узнать о своем страховом представителе по обязательному медицинскому страхованию можно несколькими способами: в страховых медицинских организациях, на официальном сайте Хабаровского краевого фонда ОМС (khfoms.ru), через личный кабинет на сайте фонда; позвонив в Контакт-центр по бесплатному номеру краевого фонда ОМС: 8-800-100-08-77.
Страховой представитель 2 уровня организует индивидуальное информирование, сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, включая профилактические мероприятия, обеспечивает защиту прав застрахованных лиц.
- В чем конкретно заключаются индивидуальное информирование и сопровождение застрахованного лица?
- На территории края страховые компании информируют граждан о необходимости пройти диспансеризацию всем, чей возраст делится на три. Женщинам 50-70 лет раз в два года проходить такую процедуру, как маммография, а всем гражданам от 49 до 73 лет - анализы на скрытую кровь. Молодым людям, встретившим 18-летие, напоминают о необходимости выбрать поликлинику и прикрепиться к ней.
На основании полученных от медицинской организации сведений страховой представитель анализирует информацию о прошедших первый этап диспансеризации, о тех, кто направлен на второй этап диспансеризации, проводит повторное оповещение, при необходимости телефонный опрос, в том числе узнает причины отказа от прохождения диспансеризации и направляет сведения в Хабаровский краевой фонд ОМС.
Фонд обобщает информацию и представляет ее в министерство здравоохранения края для принятия управленческих решений по конкретным медицинским организациям.
Напоминаем, что в крае с первого апреля 2016 года работает Контакт-центр, куда поступают все обращения застрахованных: устные, письменные, по телефону «горячей линии», при проведении информационных встреч с населением, при работе страховых представителей в медицинских организациях.
Главное предназначение Контакт-центра - обеспечить «обратную связь». Во всех случаях, когда есть сомнения в отношении поликлиники, больницы, врача, люди могут задавать вопросы страховому представителю, который поможет предотвратить нарушения или урегулировать конфликтную ситуацию.
- В воскресенье, 17 июня, отмечается День медицинского работника. Что бы вы пожелали коллегам?
- Пользуясь случаем, хочу поздравить всех, кто отдал жизнь этой непростой профессии, с Днем медицинского работника! В канун вашего профессионального праздника примите самые теплые и искренние пожелания крепкого здоровья, долгих лет жизни, мира, стабильности, достойного будущего, больших профессиональных и творческих успехов. Будьте счастливы в профессии и в жизни!