Краевая программа обязательного медицинского страхования в действии

Елена Пузакова: «Сегодня главный элемент системы обязательного медицинского страхования - это заинтересованный в своем здоровье, знающий свои права и обязанности и умеющий ими пользоваться пациент»

Отдаленные районы края нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования надеется, что возможностями расширения в сторону периферии заинтересуется бизнес в сфере медицинских услуг. У фонда есть возможности помочь в обеспечении медицинской помощи и приобретении оборудования как государственным, муниципальным, так и частным медицинским организациям на равных условиях. Об этом, а также об итогах 2018 года и планах на будущее «Тихоокеанской звезде» рассказала директор Хабаровского краевого фонда ОМС Елена Викторовна Пузакова.
- В 2019 году в Хабаровском крае на территориальную программу ОМС будет направлено 24,3 млрд рублей. В расчете на одного застрахованного жителя края это составит 18,1 тысячи рублей.
- По каким именно направлениям будут работать эти средства?
- В соответствии с федеральным проектом «Борьба с онкологическими заболеваниями» Программа обязательного медицинского страхования на 2019 год предусматривает увеличение финансового обеспечения медицинской помощи при проведении противоопухолевой лекарственной терапии, радиологии, более эффективных методов лучевой терапии, высокотехнологичных хирургических вмешательств. Планируется выстроить современную комплексную систему лечения онкобольных от ранней диагностики до своевременного эффективного лечения.
Должно сократиться время ожидания онкологическими больными компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии.

Негосударственная медицина
- Территориальная программа обязательного медицинского страхования входит в программу государственных гарантий на бесплатное оказание медицинской помощи. Каким образом в ней могут участвовать частные медицинские организации?
- В рамках развития государственно-частного партнерства Комиссия по разработке территориальной программы ОМС ежегодно устанавливает плановые объемы для включенных в реестр медицинских организаций. В 2019 году в сфере ОМС будут участвовать 33 негосударственных медицинских организации, это около 30 процентов от общего числа учреждений. Преимущественно они планируют оказать медицинскую помощь и диагностические услуги в амбулаторных условиях.
Планируемый объем средств на финансовое обеспечение медпомощи на 2019 год в таких организациях составит около 1 млрд рублей.
Но, к сожалению, сегодня медицинская помощь, предоставляемая частными медицинскими организациями по программе ОМС, концентрируются там, где больше плотность населения, - в Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, а в северных и отдаленных районах края они практически не представлены, не проявляют стремления работать на периферии, а ведь жители там очень нуждаются в «узких» высокопрофессиональных видах медицинских услуг, в том числе дорогостоящих видах диагностики, и за неимением таких услуг по месту жительства люди вынуждены ехать в краевой центр.

Высокие технологии
- Какова доля высокотехнологичных видов медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования?
- В 2019 году объем финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи более 1,0 млрд рублей. Это позволит охватить 5,7 тысячи пациентов.
В будущем году в Перечень высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС включены новые методы по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия», это коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании со стентированием (щадящая внутрисосудистая операция). По профилю «Травматология и ортопедия» включено в программу эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях. После подобных операций пациент забывает о проблемах с суставами и возвращается к активной жизни.

Доступная первая помощь
- Но люди и обычной простудой болеют, нуждаются в несложной медицинской помощи, наблюдаются у терапевтов. А еще мудро поступает тот, кто понимает: болезнь лучше предупредить, чем лечить. Что делается в этих направлениях?
- Программа ОМС по-прежнему направлена на обеспечение оптимальной доступности для населения первичной медико-санитарной помощи, в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях. Наша цель - оптимизировать работу амбулаторий так, чтобы сократить время ожидания в очередях.
Стремимся мы и к тому, чтобы охватить всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год. Около 300 тысяч человек в крае ежегодно проходит диспансеризацию, проводится примерно 400 тысяч профилактических осмотров. На такую профилактику выделяется 1,3 млрд рублей в год.

Деньги на развитие
- В составе расходов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас. Для чего создается этот запас и на какие цели расходуется?
- Для повышения доступности и качества оказания медицинской помощи населению, с 2016 года в медицинские организации края направляются средства из нормированного страхового запаса территориальных фондов. Они могут использоваться на приобретение и ремонт медицинского оборудования, на дополнительное профессиональное образование медицинских работников. В приоритете - приобретение нового оборудования.
Деньги выделяются медицинским организациям в соответствии с Планом мероприятий, утвержденным министерством здравоохранения края.
- Какие шаги необходимо предпринять медицинской организации, чтобы ее включили в План мероприятий?
- Нужно направить в министерство здравоохранения края заявку по форме, утвержденной правилами. К заявке нужно приложить документы, которые подтверждают, что организации нужно повысить образование специалиста или приобрести, отремонтировать оборудование. Реестр заявок и рейтинг медицинских организаций составляет министерство здравоохранения края.
- Каким образом медицинским организациям перечисляются деньги на заявленные цели?
- Медицинская организация заключает контракт на приобретение, ремонт медицинского оборудования, обучение специалиста. Деньги перечисляются в медицинскую организацию после установки приобретенного оборудования или принятия отремонтированного оборудования, а уже организация сама рассчитывается с поставщиком.
- На какую сумму уже закуплено медицинское оборудование за счет средств фонда и сколько еще запланировано?
- С 2016 года по настоящее время в План мероприятий включено 39 медицинских организаций. На сегодняшний день приобретено, установлено и уже используется в работе 147 единиц оборудования на сумму 242 млн рублей. Всего запланировано приобретение 166 единиц медицинского оборудования.
В четырех медицинских организациях отремонтированы рентгенодиагностические комплексы на сумму более 6 млн рублей. Еще в двух организациях отремонтировано эндоскопическое оборудование на сумму более 1 млн рублей.

Новое оборудование для больниц
- Назовите хотя бы несколько медицинских организаций, которые получили средства из нормированного страхового запаса фонда на приобретение оборудования?
- Наибольший объем финансового обеспечения получила Советско-Гаванская районная больница - 48,5 млн рублей. На эти деньги приобретены компьютерный томограф, маммограф и аппарат УЗИ.
Получили медицинское оборудование организации в Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре, больницы района имени Лазо, Солнечного, Амурского, Верхнебуреинского, Вяземского и др.
Среди приобретенного оборудования: современные рентгеновские аппараты, аппараты УЗИ экспертного класса, аппарат экстракорпоральной оксигенации, операционный микроскоп, наркозно-дыхательные аппараты и многое другое.
Хочется отметить, что оборудование, приобретенное для больниц из глубинки, - это, прежде всего, возможность жителей районов Хабаровского края получить медицинскую помощь на месте, никуда не выезжая, возможность повысить качество диагностики заболеваний.

Контроль за расходами
- Деньги, как говорится, счет любят. Как фонд контролирует расходование средств ОМС медицинскими организациями?
- Полномочия фонда осуществлять контроль закреплены в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Мы проводим проверки и ревизии использования средств обязательного медицинского страхования как медицинскими организациями, так и страховыми компаниями, работающими в системе обязательного медицинского страхования на территории края.
Плановые проверки медицинских организаций проводятся не реже одного раза в два года, страховых медицинских организаций - ежегодно. В ходе проверок оценивается целевое, эффективное и обоснованное расходование средств обязательного медицинского страхования. По итогам проверок в случаях выявления нецелевого использования контролируется возврат средств.
В то же время выявление фактов нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования не является конечной целью контрольно-ревизионной деятельности фонда. Основной результат контроля - это методическая и профилактическая работа, направленная на профилактику нарушений в будущем и, как следствие, более эффективное и рациональное использование финансовых средств.

Экспертиза качества медуслуг
- Как Хабаровский краевой фонд ОМС контролирует качество медицинских услуг?
- Хабаровский территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль соответствия деятельности страховых медицинских организаций и медицинских учреждений края условиям договора на оказание медицинской помощи, а также соблюдение сроков и качества оказываемых медицинских услуг.
Одна из главных задач этого процесса - соблюдение гарантий на качественную медицинскую помощь застрахованным гражданам.
Проверку осуществляет специалист-эксперт, который и контролирует соответствие оказываемой медицинской помощи критериям качества медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
- Но ведь медицинские организации тоже могут быть не согласны с итогами проверки. Каков порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проверок? Что может быть итогом обжалования?
- Обжаловать решение страховых медицинских организаций можно в течение 15 дней. Претензия оформляется в соответствии с обоснованием несогласия медицинской организации и направляется в фонд. Вместе с претензией медицинская организация направляет в территориальный фонд ОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.
Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных экспертиз. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
По результатам претензионного экспертного контроля по оперативным данным 2018 года предотвращено необоснованное применение к медицинским организациям финансовых санкций в размере 7182049,84 руб. При этом фондом активно использовался механизм предварительного урегулирования разногласий, позволяющий не допустить необоснованных санкций со стороны страховых медицинских организаций.
Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не освобождает лиц, виновных в причинении вреда здоровью застрахованного лица, от ответственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Фондом ежегодно инициируется около 150 судебных исков о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи к лицам, причинившим вред здоровью застрахованным лицам. Сумма полученных финансовых средств за 2017 год составила около 1,8 млн рублей, за истекший период 2018 года - около 0,6 млн рублей.
- Какое еще направление работы в системе ОМС вы бы хотели отметить?
- Еще хотелось бы обратить внимание на важное направление в системе ОМС - индивидуализацию работы страховых медицинских организаций с конкретным застрахованным лицом путем информационного сопровождения пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи.
Созданный в России и на территории Хабаровского края трехуровневый институт страховых представителей обеспечивает: возможность получения консультативной и, при необходимости, практической помощи по бесплатным многоканальным телефонам горячей линии Контакт-центра (8 800 1000877), а также страховыми представителями - непосредственно в медицинских организациях; застрахованные приглашаются в поликлиники для прохождения диспансеризации и профилактического осмотра, для диспансерного наблюдения; предоставляется информация об оказанных медицинских услугах по ОМС и об их стоимости и другое.
Таким образом, сегодня главный элемент системы обязательного медицинского страхования - это заинтересованный в своем здоровье, знающий свои права и обязанности и умеющий ими пользоваться пациент. А основное звено, которое соединяет интересы пациента и медицинской организации, обеспечивает реальную защиту прав застрахованного - это страховые представители страховых медицинских организаций.
В преддверии Нового года, пользуясь случаем, от всего коллектива Хабаровского краевого фонда ОМС благодарю за конструктивное взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования: медицинские организации, страховые компании и министерство здравоохранения Хабаровского края. Отдельное спасибо тем застрахованным гражданам, которые обращались к нам в Контакт-центр, приняли участие в социологических опросах, откликнулись на призыв пройти диспансеризацию.
Мы обязательно не только сохраним то, что в уходящем году было достигнуто коллективом фонда и другими участниками ОМС в Хабаровском крае, но и дальше продолжим развивать все основные направления деятельности, уделяя особое внимание соблюдению и защите прав и интересов застрахованных граждан.
Желаю всем здоровья, стабильности, успехов и удачи во всех начинаниях.