Фонд ОМС - за качество медицинской помощи

17.06.2017 | Всех касается | 5м. 27 c. | 12
Фонд ОМС - за качество медицинской помощи
Елена Пузакова: «В этом году высокотехнологичная медицинская помощь будет оказана 5744 жителям нашего края»

24,7 миллиарда рублей на текущий год составляет стоимость территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. 80 процентов из них составляют средства программы обязательного медицинского страхования (ОМС), что на 4,0 процента выше уровня прошлого года. О том, какие улучшения происходят в этой сфере, рассказывает директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Елена Пузакова.
- 121 медицинская организация в этом году участвует в реализации территориальной программы ОМС Хабаровского края. 65 процентов из них относятся к краевым государственным бюджетным учреждениям министерства здравоохранения Хабаровского края и федеральным медицинским учреждениям, 35 процентов составляют медицинские организации негосударственной формы собственности.
За последние два года, начиная с 2015-го, сократились на 3,7 процента объемы специализированной медицинской помощи в стационаре. А связано это с приоритетным развитием стационарозамещающих технологий, когда пациенты, не требующие круглосуточного наблюдения, госпитализируются в дневной стационар.
В этом году, например, в круглосуточных стационарах нашего края планируется пролечить 237800 больных и 86700 - в дневных стационарах. При этом устанавливаются дифференцированные нормативы объемов медицинской помощи на каждого застрахованного человека с учетом этапов оказания медпомощи, уровня и структуры заболеваемости, учитываются и особенности половозрастного состава, плотности населения, транспортной доступности.
- Елена Викторовна, в каких районах нашего края люди наиболее часто лечатся в стационарах?
- Значительно превышает средний показатель уровень госпитализации в отдаленных северных районах с низкой плотностью населения - Аяно-Майском, Охотском, Тугуро-Чумиканском. И наоборот, в южных районах края - Вяземском, Хабаровском и др. с учетом транспортной доступности краевых и федеральных специализированных медицинских центров, уровень предоставления стационарной помощи оказывается ниже средних нормативов, но при этом не ограничивает доступность медицинской помощи.
- Какие изменения происходят в развитии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)?
- Для повышения ее доступности перечень методов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, был дополнен четырьмя методами по профилям «Сердечно-сосудистая хирургия», «Травматология и ортопедия», «Педиатрия».
В этом году ВМП будет оказана 5744 пациентам в 15 медицинских организациях, на сумму 875,5 миллиона рублей. Кстати, это в 1,6 раза превысит затраты на ВМП в 2015 году. Средняя стоимость случая ВМП сейчас составляет более 150 тысяч рублей.
- Чему уделяете особое внимание в территориальной программе ОМС?
- Прежде всего, развитию профилактических направлений в оказании медицинской помощи, таких как проведение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан и профилактическим медицинским осмотрам несовершеннолетних. В этом году расходы на эти направления планируются в размере 1,2 миллиарда рублей.
Кроме того, большое внимание уделяется неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. На ее финансовое обеспечение в этом году планируется направить почти 750 миллионов рублей, что в 1,3 раза превысит уровень 2015 года.
Между тем, в рамках территориальной программы ОМС осуществляется медицинская реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения, нервной системы, опорно-двигательными и другими заболеваниями. В текущем году планируется направить 142 миллиона рублей для проведения реабилитации 3800 пациентам. За январь-апрель реабилитацию прошли 297 пациентов, а стоимость ее составила 14776,2 тысячи рублей.
За счёт средств ОМС проводится лечение бесплодия, с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Показания для этого вида медицинской помощи определяются врачом женской консультации по результатам назначенного им медицинского обследования. В текущем году для перинатального центра министерства здравоохранения края запланировало 135 миллионов рублей на проведение 810 процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), что в два раза превысит уровень прошлого года.
За первые четыре месяца этого года для пациенток, застрахованных на территории края, выполнено 306 процедур ЭКО, затраты на которые составили 50,5 миллиона рублей.
- Сейчас у Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования какие задачи на первом месте?
- Одна из задач, стоящих перед нашим фондом, создавать условия для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, которая предоставляется в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Наш фонд обеспечивает бесплатное предоставление застрахованному человеку медицинскую помощь в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС. По сути, мы защищаем права застрахованного человека на получение бесплатной медицинской помощи. Кроме того, предупреждаем дефекты как результат несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента. Проверяем исполнение страховыми медицинскими организациями (СМО) и учреждениями здравоохранения обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным людям медицинской помощи по программам ОМС. Анализируем, насколько застрахованные люди удовлетворены объемом, доступностью и качеством медицинской помощи. И, конечно, проводим оптимизацию расходов по ее оплате при наступлении страхового случая и снижению страховых рисков в ОМС.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется с помощью проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи.
Последняя из них проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в соответствующий территориальный реестр. Он в свою очередь объединяет 147 экспертов по 29 специальностям.
Качественной характеристикой экспертной работы в сфере обязательного медицинского страхования является показатель тематических экспертиз. Решением Межрегионального координационного совета, прошедшего под председательством руководителя Федерального фонда ОМС Натальи Стадченко в июне 2013 года, установлено оптимальное значение этоого показателя в размере 40 процентов от общего объема плановых экспертиз, проведенных страховыми медицинскими организациями.
В первом квартале текущего года СМО провели 575 тематических экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), что составило 72 процента от всех плановых экспертиз (для сравнения - за три месяца прошлого года их насчитывалось 27 процентов).
- По каким направлениям страховые медицинские организации проводят экспертизы?
- В этом году Фонд ОМС, учитывая наиболее значимые заболевания, рекомендовал страховым медицинским организациям целый перечень тематических экспертиз. Среди них оказание медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями (при остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения); проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам со злокачественными образованиями, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом и необходимостью принимать сильнодействующие или наркотические препараты; оказание медицинской помощи пациентам с острой пневмонией; полнота выполнения стандарта и качество проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения; соблюдение порядка оказания медицинской помощи при проведении медосмотров несовершеннолетних.
- Что показывает контроль качества медицинской помощи в нашем крае?
- Анализ результатов контроля качества медицинской помощи, проведенный СМО, которые действуют в Хабаровском крае, показывает, что общее количество выявленных дефектов при оказании медпомощи увеличилось на 33 процента. В их структуре преобладает нарушение стандартов и порядков при оказании помощи пациентам. По-прежнему много нарушений в оформлении и ведении первичной медицинской документации.
Фонд ОМС контролирует деятельность страховых медицинских организаций посредством проведения повторных экспертиз. Их нормативное количество составляет не менее десяти процентов от объема экспертной работы СМО.
Всего в первом квартале этого года проведено 5962 повторные экспертизы качества медицинской помощи и выявлено 127 страховых случаев, которые содержат нарушения, что составляет 2,1 процента от проведенных экспертиз.
В структуре дефектов лидируют нарушения при оказании медицинской помощи - 52 случая. На втором месте - в 45 случаях дефекты предъявления на оплату счетов. На третьем месте - в 22 случаях нарушения информированности застрахованных людей.
- Около года назад в нашем крае появился Контакт-центр. Для чего он предназначен?
- Контакт-центр объединяет работу специалистов фонда и страховых медицинских организаций. Операторы Контакт-центра оказывают содействие по обращениям, связанным с бесплатным предоставлением медицинской помощи по программам ОМС. Во всех случаях, когда есть сомнения в отношении поликлиники, больницы, врача, необходимо задавать вопросы страховому представителю, который поможет предотвратить нарушения или урегулировать конфликтную ситуацию.
Работают в этом центре специалисты двух уровней. Первый из них предполагает регистрацию телефонных и письменных обращений посетителей и их консультирование по вопросам обязательного медицинского страхования, которые носят общий характер.
Операторы первого уровня проводят консультации, дают разъяснения по типовым вопросам, касающимся обеспечения полисами ОМС, выбора страховой медицинской организации, прикрепления к территориальной поликлинике. При этом проводится аудиозапись телефонных разговоров, которая позволяет оценить качество, достоверность и объективность предоставляемой оператором информации.
Операторы второго уровня рассматривают вопросы специализированного характера, касающиеся, в первую очередь, качества медицинской помощи.
В первом квартале этого года в Контакт-центре края зарегистрированы 22 068 обращений. Больше половины из них поступили по телефону «горячей линии». Регистрируются они и по сети «Интернет».
- Какие обращения чаще всего поступают специалистам?
- В основном по поводу консультации. При этом на первом месте стоят вопросы, касающиеся обеспечения или замены полиса ОМС, на втором месте - вопросы о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи по программе ОМС, а на третьем - о выборе медицинской организации.
Бывают и жалобы. Правда, из 315 таких заявлений более ста оказались необоснованными.
В структуре обоснованных жалоб наибольшее количество их от застрахованных людей поступило на организацию работы учреждений здравоохранения. Кроме того, зарегистрированы жалобы на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС, качество услуг, необоснованное взимание средств, нарушение медицинскими работниками этики.
По всем обращениям даны исчерпывающие ответы, оказано содействие в получении медицинской помощи по программе ОМС, организована запись к нужным врачам, а также запись на диагностические исследования. Также оперативно решались вопросы по выбору медицинской организации и прикреплению к поликлиникам. По наиболее сложным случаям была организована и проведена мультидисциплинарная экспертиза качества с привлечением экспертов разных специальностей.
По всем обоснованным жалобам по результатам проведенной экспертизы качества медпомощи к медицинским организациям применены финансовые и штрафные санкции. При несогласии учреждений или заявителей с результатами проведенной экспертизы качества медпомощи Хабаровским краевым Фондом ОМС была проведена повторная экспертиза с привлечением экспертов качества других субъектов России. Все жалобы урегулированы в досудебном порядке.
- По данным опроса всероссийского центра изучения общественного мнения половина из числа опрошенных людей в возрасте от 18 и старше 60 лет считают правильной систему, при которой именно страховая компания должна защищать права пациентов. 82 процента поддержали введение функции страховых представителей в системе обязательного медицинского страхования. Но какова их основная задача?
- Они должны сопровождать застрахованного пациента на всех этапах оказания медицинской помощи. В том числе при прохождении профилактических мероприятий.
Институт страховых поверенных по обязательному медицинскому страхованию - это трехуровневая система, объединяющая страховых представителей первого, второго и третьего уровня с четким функционалом и механизмом взаимодействия как между собой, так и с другими участниками обязательного медицинского страхования: медицинскими организациями и территориальным Фондом ОМС.
У каждого конкретного застрахованного есть свой страховой представитель - помощник в вопросах бесплатного оказания медицинской помощи.
Хабаровский краевой Фонд ОМС совместно со страховыми компаниями провел большую работу по прикреплению застрахованных людей к страховым представителям второго уровня. Информация размещена на официальных сайтах страховых медицинских организаций и Хабаровского краевого Фонда ОМС. Узнать о страховом представителе можно через личный кабинет на сайте фонда, позвонив в Контакт-центр по бесплатному номеру Хабаровского краевого Фонда ОМС: 8800-100-08-77. Кроме того, объявления размещены в офисах страховых представителей, медицинских организациях.
Каждый застрахованный прикреплен к страховому представителю второго уровня - это специалист СМО, который организует индивидуальное информирование, сопровождает застрахованных людей при оказании им медицинской помощи, а также обеспечивает защиту их прав.
Страховые представители третьего уровня - это специалисты-эксперты страховой медицинской организации. Они организуют рассмотрение жалоб застрахованных людей на доступность и качество медпомощи, отбирают случаи для проведения экспертизы ее качества, разрешают конфликтные ситуации, возникающие между пациентом и медицинской организацией в момент обращения за получением медпомощи или в течение периода лечения.
Со следующего года страховые представители третьего уровня в полном объеме начнут вести работу с застрахованными людьми с хроническими заболеваниями для предотвращения ухудшения состояния здоровья, а при согласии пациента будут осуществлять индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации.
- Что предполагает индивидуальное информирование и сопровождение застрахованного человека?
- По поручению Хабаровского краевого Фонда ОМС страховые компании проводят работу по индивидуальному информированию с середины 2015 года по следующим направлениям:
- о необходимости пройти диспансеризацию гражданам, чей возраст делится на три;
- о необходимости осуществить выбор и прикрепление к поликлинике людям, которые достигли 18 лет;
- о страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин, и о ее контактах. С мая текущего года началось оповещение о фамилии, имени, отчестве и контактах страхового представителя.
Страховой представитель на основании полученных от медицинской организации сведений, анализирует информацию о прошедших первый этап диспансеризации из числа включенных в списки, о тех, кто направлен на второй этап диспансеризации, проводит повторное оповещение, путем телефонного опроса, который начался во втором квартале, изучает причины отказа от прохождения диспансеризации и направляет сведения в Хабаровский краевой Фонд ОМС.
Фонд обобщает информацию и представляет ее в министерство здравоохранения края для принятия управленческих решений.
Телефон горячей линии Контакт-центра по вопросам бесплатного оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования: 8800-100-08-77.
Дорогие медицинские работники! В канун вашего профессионального праздника примите самые теплые и искренние пожелания крепкого здоровья, долгих лет жизни, мира, стабильности, достойного будущего, больших профессиональных и творческих успехов. Будьте счастливы в профессии и в жизни!
Мария ДЖУС.







Написать комментарий
Написание комментария требует предварительной регистрации на сайте

У меня уже есть регистрация на toz.su

Ваш E-mail или логин:


Либо войти с помощью:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Я новый пользователь

На указанный в форме e-mail придет запрос на подтверждение регистрации.

Адрес e-mail:*


Имя:


Пароль:*


Фамилия:


Подтверждение пароля:*


Защита от автоматической регистрации

Введите слово на картинке*

Нет комментариев

18.10.2021 14:11
Юрий Трутнев прибыл в Хабаровский край
18-20 октября состоится рабочая поездка Заместителя Председателя Правительства РФ – полномочного представителя Президента РФ в ДФО Юрия Трутнева в Хабаровский край.

15.10.2021 11:27
Свалки убрали с остановок
В главном управлении регионального госконтроля и лицензирования правительства края по сигналу хабаровчан специалисты экологического надзора провели контрольный рейд

15.10.2021 10:52
Вода грязная, потому что горячая
Почему каждый год во время запуска отопления у меня дома течет грязная горячая вода? Не помыться, не посуду помыть!

15.10.2021 10:02
Открылся IV конгресс инженеров
IV Общероссийский конгресс инженеров «Наука - Инженер - Промышленность» в Комсомольске-на-Амуре открыл губернатор Хабаровского края Михаил Дегтярев.

15.10.2021 09:57
Пока ещё комфортно
Не зря погода  женского рода. Как бы синоптики ее не пытались предугадать, она что хочет, то и чудит!



12.10.2021 11:08
Президент с учителем договорились
Глава страны Владимир Путин встретился лично, хоть и в режиме видеоконференции, с лауреатами и финалистами Всероссийского конкурса «Учитель года России - 2021».

08.10.2021 10:23
Права граждан в системе ОМС, о которых важно знать
Современный мир - то место, где перемены происходят стремительно. Поэтому в заведомо выигрышном положении в нем находятся те, кто максимально гибко, оперативно и профессионально может адаптироваться к новым реалиям.


Как бы вы оценили материальное положение вашей семьи?