Кто платит за бесплатную медицину

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины в нашем крае, в приоритете остаются профилактика заболеваний, предупреждение их развития, а также повышение доступности и качества медицинской помощи. О том, какие для этого открываются возможности и перспективы, «Тихоокеанской звезде» рассказывает директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Елена ПУЗАКОВА.

- Стабильная и устойчивая работа медицинских организаций, которые бесплатно предоставляют медицинскую помощь каждому из застрахованных людей, обеспечивается на средства обязательного медицинского страхования, - говорит Елена Викторовна. - В текущем году на это потрачено более двадцати восьми миллиардов рублей. В общем объеме финансирования территориальной программы государственных гарантий в Хабаровском крае на 2022 год доля средств обязательного медицинского страхования составляет 79,7%.

В сравнении с прошлым годом отмечена позитивная тенденция снижения как общего количества случаев госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, так и случаев со среднетяжелым и тяжелым течением коронавируса.

Более 1000 женщин прошли ЭКО

Снижение финансовой нагрузки по оплате высокозатратной стационарной помощи пациентам с COVID-19 в рамках территориальной программы ОМС позволило увеличить объем средств на финансовое обеспечение национальных проектов в сфере здравоохранения.

Так, благодаря федеральному проекту «Демография» за счёт средств ОМС осуществляется лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Возможностью проведения ЭКО в январе-октябре в нашем крае воспользовались 1062 женщины на сумму 120,6 млн. руб. Средняя стоимость случая ЭКО составила 114 тысяч рублей.

За десять месяцев текущего года по приоритетному федеральному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями» медицинская помощь в условиях как круглосуточного, так и дневного стационара оказана почти в двадцати четырех тысячах случаев.

Значительная часть медицинской помощи онкологическим пациентам (72%) оказывалась с применением противоопухолевой лекарственной терапии, средняя стоимость случая которой - более 100 тыс. рублей.

В целом финансирование специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Онкология» за январь-октябрь текущего года составило в нашем крае 2,4 миллиарда рублей.

Обеспечение доступности высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по-прежнему остается в фокусе внимания при реализации территориальной программы ОМС.

Только за десять месяцев этого года финансирование ВМП краевым медицинским организациям уже превышает аналогичный показатель за весь прошлый год и составило порядка 940 миллионов рублей. За солидной суммой скрываются около пяти тысяч случаев госпитализаций. Более чем в половине из них (66 процентов) речь шла о лечении по профилям «Сердечно-сосудистая хирургия», «Травматология и ортопедия», «Онкология».

Филиалы крупнейших федеральных центров, расположенные в Хабаровском крае, а среди них Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, МНТК «Микрохирургия глаза», Национальный медицинский ЛОР-центр, благодаря базовой программе ОМС оказали ВМП 1,6 тысячи пациентам. И все это за счет средств, поступающих напрямую из бюджета Федерального фонда ОМС.

В приоритете - профилактика

- Елена Викторовна, приведенные цифры наглядно демонстрируют, какие большие средства государство вкладывает в здоровье населения и во что обходится лечение, особенно в стационарных условиях. А как обстоят дела в поликлиниках? Как Хабаровский краевой фонд ОМС участвует в профилактике и выявлении заболеваний на раннем этапе?

- Вы совершенно правильно отметили и заботу государства о застрахованных через систему ОМС, и высокий уровень стоимости госпитального лечения. Именно поэтому так важны профилактика и предупреждение опасных неинфекционных болезней, которые оборачиваются наибольшим показателем инвалидизации и смертности.

Превентивная медицина и повышение доступности и качества медицинской помощи определены как основной вектор дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования.

Для ранней диагностики заболеваний, в том числе онкологических, ежегодно увеличивается доступность проведения в амбулаторных условиях дорогостоящих диагностических исследований, предусмотренных нормативами территориальной программы ОМС. Приведу только несколько цифр: за десять месяцев текущего года проведено свыше ста тридцати одной тысячи исследований с применением компьютерной томографии, более двадцати девяти тысяч - магнитно-резонансной томографии, почти семьдесят пять тысяч ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, сорок тысяч эндоскопических исследований.

По федеральному проекту «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» за десять месяцев текущего года более 400 тысяч застрахованных людей прошли профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию, в том числе почти 30 тысяч пациентов - углубленную.

Сфера ОМС имеет непосредственное отношение к посещению застрахованными поликлиник для прохождения профилактических мероприятий. Ежемесячно страховые представители разными способами индивидуально приглашают в поликлинику тех, кого определила медицинская организация. За десять месяцев приглашения получили 724 тысячи человек.

Далее страховые представители контролируют, откликнулся ли человек на оповещение. Если нет, то ему вновь направляется информация о необходимости пройти профилактический медосмотр или диспансеризацию, в том числе углубленную.

В текущем году продолжалось развитие оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в реабилитационных отделениях медицинских организаций - важному этапу в общем процессе лечения отдельных заболеваний, в том числе после перенесенного заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

С 2022 года пристальное внимание уделяли третьему этапу медицинской реабилитации - в амбулаторных условиях, включающий набор необходимых консультаций специалистов и методов реабилитации.

Для каждого пациента дифференцированно определяется индивидуальная программа реабилитации в зависимости от оценки состояния пациента по шкале медицинской реабилитации ШРМ (1-3 балла), профиля заболевания.

За 10 месяцев около 6 тысяч человек (5,9 тыс.) прошли медицинскую реабилитацию в условиях стационара, дневного стационара и амбулаторно, на оплату которой направлено около 212 млн. рублей.

24 тысячи рублей - на застрахованного

- Какие новации ожидаются в базовой и территориальной программе в следующем году?

- Значительно увеличится средний норматив объема медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневных стационаров. Прибавится и процедур ЭКО, а также профилактических мероприятий. В базовой программе ОМС планируются изменения в перечне видов ВМП, которые финансируются на средства ОМС.

На реализацию территориальной программы ОМС в следующем году средств прибавится на девять процентов и составит свыше 31 миллиарда рублей. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи на одного застрахованного в крае составит 24 тысячи рублей.

- Какие еще направления финансируются за счет бюджета Фонда, помимо оплаты медицинской помощи?

- Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования продолжает организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и ремонту медицинского оборудования за счет средств нормированного страхового запаса бюджета Фонда. Приоритетным является мероприятие по приобретению оборудования.

За 2016-2021 годы использовано средств бюджета Фонда на финансовое обеспечение мероприятий в размере 568,5 миллиона рублей: приобретено 302 единицы медицинского оборудования и еще 19 отремонтировано, оплачена учеба врачей.

В период с 2016-го по 2021 год всего за время реализации мероприятий средства получили 48 медицинских организаций края.

Оборудование установлено в медицинских организациях и используется в процессе оказания медицинской помощи застрахованным по программе обязательного медицинского страхования.

В этом году в план мероприятий по использованию средств нормированного страхового запаса Фонда включено 13 медицинских организаций для финансового обеспечения мероприятий по приобретению и ремонту медицинского оборудования на сумму 130,6 миллиона рублей.

Медицинскими организациями края приобретается специализированное оборудование для проведения диагностики, поддержания жизнедеятельности человека, терапевтическое, а также для проведения хирургических операций, лабораторное и другое. Приобретено и дорогостоящее экстренно необходимое медицинское оборудование.

Например, детская краевая клиническая больница им. А.К. Пиотровича получила  эндоскопическое оборудование на сумму 10,9 миллиона рублей, а родильный дом № 3 - на 11,3 миллиона. Новый операционный рентгеновский аппарат на сумму 21,7 миллиона рублей появился в краевой клинической больнице им. профессора С.И. Сергеева.

Если здоровью причинён вред

- Деньги любят не только тишину, но и счёт. Как осуществляется контроль расходования финансовых средств ОМС Фондом?

- За счет средств ОМС возмещаются расходы медицинских организаций за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь. Отсюда медицинские организации вправе расходовать средства исключительно на цели, связанные с оказанием медицинской помощи по программе ОМС, и обязаны обеспечить их целевое использование.

Основные направления контрольных мероприятий связаны с расходованием средств, полученных в рамках реализации территориальной программы ОМС, финансового обеспечения ВМП, средств нормированного страхового запаса Фонда, направляемых медицинским организациям для приобретения и ремонта медицинского оборудования, организации дополнительного профессионального образования медицинских работников, а также доплат медицинским работникам.

В этом году проведено 85 контрольных мероприятий по соблюдению медицинскими организациями законодательства об обязательном медицинском страховании и использованию средств ОМС.

Особо отмечу, что выявление фактов нарушений в использовании средств ОМС не является конечной целью контрольно-ревизионной деятельности Фонда. Основной задачей мы ставим проведение консультативной, методической и профилактической работы, направленной на предотвращение нарушений, исключение случаев расходования средств ОМС на исполнение обязательств, которые должны финансироваться за счет иных источников, как следствие - более эффективное и рациональное использование финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Кроме того, обеспечивается защита финансовых интересов системы ОМС в случае, если вред здоровью причинен неправомерными действиями. Для этого ежегодно инициируются иски о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи к тем, кто причинил вред здоровью застрахованным людям.

Полисы ОМС - в цифровой формат

- В последнее время у многих на слуху новость о том, что с 1 декабря этого года полисы только цифровые и их не надо предъявлять для получения медицинской помощи. Разъясните, пожалуйста, что это значит. Что должны сделать те, у кого на руках бумажный или электронный полис, если изменились персональные данные.

- С 1 декабря 2022 года вступили в силу изменения в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которым полисы ОМС перешли в цифровой формат.

Переход на цифровой полис ОМС призван существенно упростить для людей как процедуру получения самого полиса, так и процесс обращения за медицинской помощью.

В России создан федеральный Единый регистр застрахованных людей, куда включена персонифицированная информация обо всех, кто застрахован по ОМС.

Сейчас полис представляет собой штрих-код, который по просьбе гражданина будет распечатан специалистами страховой компании. Перечень документов, необходимых для оформления полиса, остался прежним.

В случае утери полиса ОМС на материальном носителе (бумажного или пластикового), при необходимости гражданин может обратиться в свою страховую компанию, которая выдаст выписку из Регистра с данными полиса пациента и штрих-кодом.

В 2022 и 2023 годах на территории края в системе ОМС осуществляет деятельность одна страховая медицинская организация - Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Список пунктов выдачи (замены) полисов ОМС-офисов страховых представителей страховой медицинской организации размещен на сайте ХКФОМС, в разделе «Застрахованным лицам».

В первую очередь следует обратиться в страховую медицинскую организацию тем, кто не актуализировал до 1.12.2022 свои персональные данные (изменились данные документа, удостоверяющего личность (замена паспорта, получение паспорта (впервые), обратиться в страховую компанию, в которой они застрахованы по ОМС.

Обратите внимание, что все полисы, как на бумажном, так и пластиковом носителе, содержащие актуальные данные о застрахованном лице, продолжают свое действие, их замена не требуется.

Если возникли трудности с идентификацией при обращении в медицинскую организацию, свяжитесь со страховой медицинской организацией по бесплатному круглосуточному номеру телефона - 8 800 100 07 02 или обратитесь на «горячую линию» Контакт-центра в сфере ОМС на территории Хабаровского края - 8 800 100 0877. Звонки бесплатные.

Когда ваши права нарушают

- С какими еще вопросами, кроме идентификации, можно обращаться на эти номера?

- Ответ на этот вопрос кроется в цели создания Контакт-центра - это оказание справочно-консультативной помощи, принятие оперативных мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях.

В период с 2018-го по 2022 год наблюдается увеличение обращений в Контакт-центр. Так, в 2018-й зарегистрировано 55 837 обращений, в 2021-м - 69 306 и за девять месяцев 2022-го - 50 158.

Большую часть в структуре поступивших обращений (99 процентов) занимают консультации, этот показатель практически не меняется на протяжении четырех лет.

Еженедельно в Контакт-центр ХКФОМС и СМО поступает более 1500 обращений. Всем обратившимся оказывается содействие в получении медицинской помощи по программе ОМС. Оперативно решаются вопросы по выбору медицинской организации, по прикреплению и откреплению от поликлиник. Некоторые ситуации удается урегулировать практически в режиме реального времени благодаря взаимодействию с администрацией медицинских учреждений.

В 2023 году система ОМС России будет отмечать 30-летие, развиваться и совершенствоваться в постоянно изменяющихся реалиях.

Благодарю всех участников сферы ОМС края и желаю сохранять интерес к работе, не снижать заданного высокого темпа по обеспечению государственных гарантий на бесплатное получение медицинской помощи по программам ОМС. Всем в наступающем году желаю здоровья, мира и личного счастья. Пусть в жизни каждого из нас случается волшебство и исполняются самые заветные желания.

Подготовила
Мария СМИРНОВА.