Семейный врач, или Пятое колесо в телеге?

Из недр Минсоцздрава РФ вышел приказ о том, что с 1 апреля участковые врачи страны должны стать врачами общей практики - так называемыми семейными врачами. Документ наделал много шума и породил массу слухов: один врач будет лечить старушку и ее внуков, беременную женщину и ее супруга, а педиатров вообще сократят. Но те, кто стоят в очередях в поликлиниках, мало понимают, о чем сыр-бор и кто такие семейные врачи.

Доктор сыт - больному легче

Образ идеального семейного врача создан Броневым в фильме «Формула любви»: «Доктор сыт - и больному легче». Вообще-то правильнее их называть врачами общей практики. Согласно указаниям Минсоцздрава врач общей практики - это «специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению». А врач общей практики, оказывающий такую помощь всем членам семьи, независимо от их возраста и пола, является семейным врачом. Словом, он умеет все.

Что-то похожее в истории было - земские врачи, которые врачевали все болезни. «Распад» в медицине на множество специальностей начался в прошлом веке. А до этого в ней были лишь терапия, акушерство и гинекология, педиатрия и хирургия. Это прогресс. Но в мире давно решили, что должен быть еще кто-то, кто решал бы самые частные проблемы пациентов, например, объяснять непонятную боль в пояснице, суставах или голове, избавлять от банального насморка или кашля. Таких «несерьезных» состояний (не болезней) около 30, но это 80 процентов (!) бед, с которыми пациенты приходят в поликлинику и которые могут разрешиться на уровне первичной медико-санитарной помощи. Лишь 15 процентам пациентов необходимо обследование на уровне консультативно-диагностических центров, а 5 процентам пациентов требуется медицинская помощь в специализированных клиниках, где оказывается высокотехнологичная медицинская помощь.

Врачам общей практики кабинета с кушеткой мало. Ему для работы необходима целая амбулатория с диагностическим оборудованием, лабораторией, процедурной, мини-хирургической. Cчитается, что за один визит к врачу общей практики можно решить 2-3 проблемы, получить консультацию, обследоваться и даже взять рецепт. Нынче каждый из нас тратит безумное количество времени в поликлинике с массой направлений к узким специалистам для того, чтобы понять, что же болит.

Суперсовременная медтехника в поликлинике, по задумке сторонников семейной медицины, незачем - дорого, непрактично и неразумно. Проще и выгоднее оснастить по последнему слову парочку крупных диагностических центров, куда при необходимости семейный врач направлял бы больных. По их мнению, здравоохранение, построенное по принципу узкой специализации, на первичном уровне медицинской помощи ни к чему. Такое устройство здравоохранения не потянет ни один бюджет. Потому-то на государственном уровне было решено: коль больше денег у медиков не станет, они должны научиться разумно распоряжаться тем, что есть. И вот пример: в девятой детской больнице Хабаровска, например, где уже больше года практикуют семейные врачи, подсчитали: профилактический осмотр подростка у «узких» специалистов обходится для поликлиники в 150 рублей, а у врача общей практики - 75.

Один за всех

На столе у главного специалиста Минсоцздрав развития РФ по семейной медицине в Дальневосточном федеральном округе Ларисы Житниковой лежит любопытная брошюрка. В ней о том, как и где найти деньги на достойную зарплату семейному доктору в обычной поликлинике с ее дырявым бюджетом. Получается не меньше 15 тысяч.

Лариса Михайловна поражается: на недавнем съезде в Москве врачи семейных клиник рассуждали, как докторам платить уже больше 20 тысяч рублей, а в Дальневосточном регионе у таких специалистов - чуть больше обычных «участковых» зарплат. Не выдержав, они уходят на «скорую» или становятся «узкими» спецами.

Идеей стать врачом общей практики Лариса Михайловна заразилась в середине профессионального пути, уже будучи кандидатом меднаук. Работать в тесных рамках узкого профи Житниковой было некомфортно. Сейчас она заведует кафедрой общей врачебной практики и семейной медицины ДВГМУ, представляет Минсоцздравразвития.

- Последний приказ Михаила Зурабова - не первый документ в эпопее приживления в российской медицине семейных докторов, - комментирует Житникова. - Еще в первой половине 80-х годов в Тульской и Калужской областях в рамках проекта Всемирного банка проводился любопытный эксперимент - реализация пилотного проекта «Реформа здравоохранения». Его цель - подготовка врачей широкого профиля, способных взять на себя значительную часть работы узких специалистов.

В результате реформаторы отечественного здравоохранения получили богатую пищу для размышлений. А в 1992 году появился приказ Минздрава России «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». По их мнению, семейные врачи - это экономически выгодный и для государства, и для пациента вид первичной медицинской помощи. Этот специалист может забрать на себя 23 процента забот у хирурга, 36 процентов - у офтальмолога, 41 процент - у отоларинголога, 47 процентов - у невролога. При этом избавить их от рутинных манипуляций и дать возможность сосредоточиться на серьезных случаях. Нынче медицинской помощью поликлиник удовлетворена лишь половина городского населения страны.

В Хабаровском крае внедрять семейную медицину стали в 2000 году. Впереди всех оказались три села района им. Лазо. Потом о семейных врачах задумались и в Хабаровске: в пяти поликлиниках краевого центра работают такие специалисты. Сейчас целевые программы развития общеврачебной практики разработаны в 9 из 10 территорий Дальневосточного федерального округа. Белое пятно - лишь Чукотка. Минздрав Хабаровского края и ДВГМУ договорились переобучить в этом году 11 врачей Нанайского района по программе подготовки врачей общей практики. Словом, главный врач Владимир Мельниченко свершил революцию в отдельном районе. Как это сделали «за одну ночь» в Эстонии.

Сейчас семейных врачей в ДВФО готовят в Хабаровском медуниверситете, во Владивостоке, Благовещенске Якутске. Первый выпуск семейных врачей в ДВГМУ состоялся в 1994 году. Семейным врачом может стать выпускник медвуза, прошедший двухгодичную клиническую ординатуру, или опытный доктор после полугодовой специализации. Им может стать педиатр и терапевт.

- За десять лет работы кафедры лишь 178 выпускников - не мало ли? Что же мешает идее воплотиться, если она в самом деле хороша? - интересуюсь у Ларисы Житниковой.

- Против реформы региональные чиновники, главные врачи и… коллеги, - считает она. - Первым «лень» разбираться в новом и ломать устоявшийся порядок, вторым выгоднее перераспределять незанятые в лечебных учреждениях ставки.

А старожилы поликлиник не приемлют, что их молодой коллега может заработать больше. И заметьте, о несогласии с реформой заявляют те, чью работу пациенты считают самой некачественной. Боятся всегда то, чего не знают или не понимают.

Назад - в будущее?

Приходится слышать, что семейные врачи призваны возрождать традиции земской медицины. Сомнительное, в сущности, признание. Земцы трудились самоотверженно, но знали мало: холеру, грудную жабу, туберкулез да еще несколько болезней. Таков был уровень науки XIX века, а сегодня, когда объем информации удваивается каждые десять лет, выходит, что теоретически семейная медицина - это шаг назад.

Противников семейной медицины возглавляет нынче признанный лучший детский доктор мира Леонид Рошаль. Но, как ни странно, волну протеста против предполагаемого новшества подняли не педиатры, а терапевты, которым придется врачевать малышей. «Как «взрослому» доктору лечить тех, кто умещается поперек лавки?» - слышится сегодня в хабаровских поликлиниках. Педиатр может с легкостью стать врачом общей практики, но терапевт…

- Педиатрия - это особая сфера медицины, - считает главный неонатолог Хабаровского края, профессор Зинаида Сиротина. - Это особый склад ума, более объемные знания и даже иной склад характера. Ведь не случайно подростков, некогда переданных под опеку терапевтов, затем вновь вернули педиатрам. Детский организм отличен от взрослого, и понять, что в нем происходит, может только тот, кто этому специально учился.

Противники реформы единогласны: прежде чем составлять приказ, надо было определиться, где врачи общей практики пригодились бы и есть ли на них спрос.

Это идеальный вариант для глубинки - участковых больниц, врачебных амбулаторий, где остро чувствуется нехватка врачей. Но в то же время, готова ли глубинка принять специалистов, дать жилье и обеспечить другими социальными удобствами? Да и хотят ли там работать новоиспеченные доктора? На ученом совете ДВГМУ не раз отмечалось, что ни один врач общей практики, подготовленный кафедрой, не закрепился там, где должен был работать.

Специалисты уверяют, что приказ настолько «сырой» и неконкретный, что не дает ответов на элементарные вопросы: какой должна быть оплата труда, нагрузка, чем амбулаторная карта уступает предполагаемой учетной карточке пациента, какой она вообще должна быть и т.д. Мало того, этот приказ расслоит медиков, поставит их в неравные условия.

Переход к новой системе потребует колоссальных средств, и не проще было бы не ломать, а совершенствовать то, что работало десятилетиями. Говорят, что даже американские доктора не раз высказывались не принимать того, что у них признано некачественным.

Словом, красива семейная медицина в руках кафедры или в платной клинике. Но с настороженностью и страхом смотрят на неё в обычных поликлиниках. Если некий «универсальный» доктор вылечит от всего, то куда денутся узкие специалисты? В рамках одного лечебного учреждения, когда вся поликлиника работает по старинке, эта идея работает, а что будет, если один гастроэнтеролог станет обслуживать пациентов двух-трех поликлиник? У нас и без того недельные очереди к узким специалистам.

А судьи кто

Кто прав, а кто нет, разве с ходу рассудишь, тем паче, что даже среди медиков согласия нет. Любая, даже самая замечательная идея может исказиться в призме реальности до неузнаваемости. А система, признанная некогда лучшей в мире, при желании превратится в парадокс. Кто гарантирует, что семейный врач, взвалив на себя ответственность за «все болезни на свете», в конце концов не превратится в вечно запыханного, смертельно уставшего человека, каким сейчас, по сути, является участковый врач, у которой на больного отведено несколько минут.

Так нужен ли нам семейный врач? Что думают по этому поводу те, за чьи интересы спорят оппоненты, и каким видят будущее сами педиатры и терапевты? Если вам есть что сказать, звоните по телефону 34-30-21 или пишите: г. Хабаровск, ул. Серышева, 31.

Татьяна Баулина.

Кстати

Пока собирался материал, пресс-служба Минсоцздравразвития РФ распространила пресс-релиз, в котором утверждается, что «никто не собирается вытеснять педиатров». Пресса, мол, неверно истолковала ведомственный приказ. Выбор между участковым и семейным врачом остается за населением. Вот только кто этот выбор нам даст?