Елена Пузакова, директор Хабаровского краевого Фонда ОМС: «О самом главном в системе ОМС»

Особое значение в условиях пандемии коронавируса приобретает бесплатное получение медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) в гарантированных государством объемах. О том, как такие вопросы решаются, насколько успешно и какие задачи поставлены на 2022 год перед Хабаровским краевым Фондом ОМС, рассказывает его директор Елена Пузакова.

- Второй год весь мир живет в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, - говорит Елена Викторовна. - За это время наработан определенный опыт, внесены существенные коррективы в деятельность как учреждений здравоохранения, так и в целом сферы ОМС.

Первоочередной задачей в уходящем году оставалась мобилизация всех ресурсов ОМС для сохранения финансовой устойчивости в целом самой системы и каждой медицинской организации в отдельности.

Для этого правительством Российской Федерации в текущем году в регионы направлялись дополнительные средства из федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС на реализацию программы ОМС, в том числе в Хабаровский край - 3,9 миллиарда рублей.

Медицинская помощь, которую в этом году медицинские организации оказали по программе ОМС, в том числе пациентам с коронавирусом, оплачена в полном объеме.

Для компенсации затрат медицинских организаций на диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции установлены отдельные тарифы исходя из условий оказания медицинской помощи.

Тарифы лечения пациентов с COVID-19 в стационарных условиях дифференцированы по степени тяжести заболевания и в среднем составляют при среднетяжелом течении - 155,5 тысячи рублей, при крайне тяжелом течении - 271,4 тысячи рублей. За десять месяцев этого года медицинскую помощь в стационарных условиях получили почти 23 тысячи пациентов с коронавирусной инфекцией. Большое внимание уделяется проведению дорогостоящих диагностических исследований в целях диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19. Только на амбулаторном этапе выполнено почти 53 тысячи исследований с применением компьютерной томографии, более 216 тысяч лабораторных исследований - методом ПЦР и 2,6 тысячи - экспресс-методом ИХА.

Общий объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной пациентам с новой коронавирусной инфекцией, за счет средств ОМС составил 3,6 миллиарда рублей.

 Углубленная диспансеризация

- Елена Викторовна, время показало, что новая коронавирусная инфекция может вызывать отдаленные неблагоприятные последствия для здоровья, многие из переболевших ковид-19 нуждаются в реабилитации. Именно поэтому с июля по поручению президента России началось проведение углубленной диспансеризации. Как это поручение реализуется в нашем крае?

- Углубленная диспансеризация проводится в первую очередь тем, кто перенес ковид и имеет хронические сердечно-сосудистые заболевания или заболевания дыхательных путей. Делается это не ранее, чем через два месяца после завершения лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или стационаре.

Застрахованные лица, у которых нет подтверждения о перенесенном коронавирусе, также могут пройти углубленную диспансеризацию по заявлению.

Углубленная диспансеризация осуществляется за счет дополнительных средств, которые поступили в бюджет Хабаровского краевого фонда из резервного фонда правительства Российской Федерации в объеме 40,7 миллиона рублей. Проводится она в поликлинике по месту прикрепления застрахованного для получения первичной медико-санитарной помощи, как и профилактический медицинский осмотр, диспансеризация.

Углубленная диспансеризация предполагает прохождение в течение одного дня всех исследований, а также иных медицинских вмешательств ее первого этапа.

Приглашением застрахованных посетить поликлинику активно занялась страховая медицинская организация - Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

К декабрю смс-оповещение получили 51379 человек, это 91 процент от числа подлежащих углубленной диспансеризации. Из них более половины приглашены повторно - 27006 человек, поскольку они так и не посетили поликлинику, когда планировали.

Проведение профилактических мероприятий, которыми планируется охватить почти половину населения края (600 тысяч человек), было возобновлено в начале года - с 25 января. На оплату профилактических мероприятий за счет средств ОМС планируется направить около 2 миллиардов рублей.

Напоминаю, каждый человек в возрасте от 18 до 39 лет может ежегодно проходить профилактический осмотр, раз в три года - диспансеризацию. Людям старше 40 лет делать это нужно ежегодно. В сельских районах к проведению профилактических мероприятий привлекаются мобильные бригады.

Также представители страховой медицинской организации приглашают жителей нашего края в поликлинику для прохождения первого этапа диспансеризации, контролируют посещение, а по его результатам повторно направляют сообщение о возможности бесплатной, за счет средств ОМС, проверки состояния здоровья. Так, за 11 месяцев этого года страховая компания оповестила более 382 тысяч человек.

Конечно, не остается без внимания и часть населения, взятая под диспансерное наблюдение. Приглашение посетить врача для предупреждения обострения имеющегося хронического заболевания получили почти 168 тысяч человек.

Большое значение имеет обратная связь с застрахованными. Страховые представители получают ее во время телефонных опросов.

Среди причин отказа от прохождения диспансеризации в этом году лидирующую позицию - 54 процента - занимает нежелание заниматься профилактикой и проявлять заботу о своем здоровье из-за отсутствия времени.
 Пользуясь случаем, предостерегаем от такой совершенно недопустимой позиции в отношении здоровья. Если человек получает от страховой медицинской организации приглашение посетить поликлинику, значит, непременно надо им воспользоваться.

В качестве дополнительного аргумента приведу несколько цифр, полученных в этом году по результатам опросов тех, кто прошел профилактику: 99 процентов респондентов отметили внимательное отношение медицинского персонала; 38 процентов людей прошли диспансеризацию за один день; у 39 процентов опрошенных заболевания выявлены впервые.

В настоящее время в связи с ростом заболеваемости по новой коронавирусной инфекции проведение профилактических мероприятий ограничено. Коронавирус - заболевание, оружием против которого должна стать массовая вакцинация. Хабаровский краевой фонд ОМС приглашает жителей края пройти бесплатную вакцинацию от новой коронавирусной инфекции в поликлиниках по месту жительства или мобильных пунктах.

Медицинская помощь требует расходов

- Несмотря на сложную эпидемиологическую ситуацию, которая сохраняется в течение всего года, есть и другие, не менее важные, направления в территориальной программе ОМС. Как складывалась работа по ним?

- Особое внимание уделялось обеспечению доступности экстренной и неотложной медицинской помощи, а также помощи плановой специализированной и высокотехнологичной (ВМП) пациентам с болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ).

Приоритетным направлением программы ОМС остается и реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Расходы на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» предусмотрены территориальной программой ОМС в текущем году в размере 3,4 миллиарда рублей.

За десять месяцев текущего года финансовое обеспечение медицинской помощи по профилю «Онкология» составило 1,9 миллиарда рублей (около 19 тысяч случаев лечения). В общем объеме онкологической помощи 70 процентов (13,1 тысячи случаев) составляет противоопухолевая лекарственная терапия, средняя стоимость случая которой - 102,2 тысячи рублей.

В текущем году возросли объемы и финансовое обеспечение диагностических исследований в амбулаторных условиях компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопии, гистологических и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний.

В результате проводимых мероприятий в динамике за три года можно отметить рост числа пациентов с ранними стадиями онкопроцесса в структуре пролеченных в круглосуточном и дневном стационарах.

В 2021 году расширен перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), включенных в базовую программу ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП и специализированной медицинской помощи в крупнейших федеральных центрах, расположенных на территории края, - Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, МНТК «Микрохирургия глаза», «Национальный медицинский ЛОР-центр», - с этого года проводится без участия страховых медицинских организаций, напрямую из средств бюджета Федерального фонда ОМС.

Федеральные медицинские организации в рамках территориальной программы ОМС оказывают медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара только в экстренной форме, а также в амбулаторных условиях.

За десять месяцев ВМП в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края, получили почти четыре тысячи жителей края. На финансовое обеспечение ВМП из средств ОМС направлено около одного миллиарда рублей. Средняя стоимость случая лечения ВМП достигает почти 200 тысяч рублей. В общем объеме ВМП более половины составляют случаи лечения по профилям «Сердечно-сосудистая хирургия», «Травматология и ортопедия», «Онкология».

По национальному проекту «Демография» за счет средств ОМС осуществляется лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Возможностью проведения ЭКО в январе-октябре воспользовались почти 1000 пациенток.

В целом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в объеме более 30 миллиардов рублей (с учетом поступлениям дополнительных федеральных средств в объеме почти четыре миллиарда рублей) позволило создать необходимые механизмы для стабильной работы учреждений здравоохранения по оказанию всех видов медицинской помощи в условиях пандемии.

 Формируем страховой запас

- Цифры убедительные! Они наглядно иллюстрируют, какое значительное количество финансовых средств государство вкладывает в обеспечение гарантий бесплатного получения медицинской помощи. На какие еще направления могут расходоваться средства Хабаровского краевого фонда ОМС?

- В составе расходов бюджетов территориальных фондов ОМС формируется нормированный страховой запас. Его средства с 2016 года разрешено использовать на дополнительное профессиональное образование медицинских работников, на приобретение и ремонт медицинского оборудования.

В этом году приобретено 29 единиц оборудования на сумму 67 миллионов рублей. Отремонтировано две единицы медицинского оборудования на сумму 1,8 миллиона рублей.

Третий год для ликвидации кадрового дефицита медработников, увеличения численности персонала первичного звена, устранения кадровых диспропорций, а также дефицита по отдельным специальностям средства нормированного страхового запаса территориальных фондов используются для софинансирования расходов медицинских организаций, то есть на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.

Во время пандемии коронавируса заметно расширились виды оказываемой медицинской помощи, на которые организациям предоставляются средства нормированного страхового запаса Хабаровского краевого Фонда ОМС на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. Например, в перечень медицинских организаций включена скорая, в том числе скорая специализированная, а также специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной).

По итогам года из средств нормированного страхового запаса, а это порядка 40 миллионов рублей, выплаты получат 45 врачей и 15 человек среднего медицинского персонала.

- Конечно, деньгами надо управлять, это отмечал еще древнеримский философ Сенека. Управление, в свою очередь, невозможно представить без контроля. Но каковы основные цели и задачи контрольной деятельности Фонда?

- Медицинские организации должны расходовать средства исключительно на цели, связанные с оказанием медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, обеспечить их отдельный учет и целевое использование.

Контроль за целевым и эффективным расходованием средств направлен на обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и проводится Фондом для того, чтобы исключить случаи замещения ее средствами расходов, подлежащих оплате за счет иных источников. Для этого Фонд проверяет, как используют средства ОМС медицинские организации и страховые компании, которые работают в данной системе на территории нашего края.
Контроль за использованием средств ОМС связан не столько с выявлением возможных нарушений и недостатков. Основная его задача заключается в отслеживании системных причин нарушений для последующего их предупреждения и устранения.

В рамках контрольно-ревизионной деятельности Фонд консультирует и разрабатывает рекомендации по улучшению деятельности контролируемых объектов, обеспечению целевого и эффективного использования средств.

Доверяем и проверяем

- В этом году Фонд инициировал свыше ста контрольных проверок медицинских организаций и страховой компании за использованием средств ОМС. Каковы итоги?

- Основные направления контрольных мероприятий связаны с расходованием средств, полученных при реализации территориальной программы ОМС; финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, нормированного страхового запаса Фонда, направляемых медицинским организациям для приобретения и ремонта медицинского оборудования, организации дополнительного профессионального образования медицинских работников, а также предназначенные им доплаты.

По результатам проверок в этом году отмечается более ответственное отношение медицинских организаций к направлениям расходования средств, как следствие - тенденция к снижению количества нарушений в сфере ОМС.

- Особого внимания заслуживает деятельность Фонда в сфере защиты интересов застрахованных людей, в том числе индивидуальная работа с ними. Как она проводится?

- В течение шести лет на базе Хабаровского краевого Фонда ОМС работают горячие линии контакт-центра. Операторы многоканальных телефонов оказывают справочно-консультативную помощь, при необходимости организуют запись к врачам-специалистам и на диагностические исследования. Совместно с администрациями медицинских организаций оперативно решаются вопросы содействия в организации помощи, выбора медучреждения. Всего за 11 месяцев этого года в контакт-центр поступило около 63 тысяч обращений, что соответствует показателям прошлого года.

В структуре причин обращений основная доля (99 процентов) приходится на консультации. Причем этот показатель не меняется на протяжении последних четырех лет. Отмечаем снижение числа жалоб с 1,5 процента в 2018 году до 0,8 процента в 2021 году. И в этом заслуга представителей страховой медицинской организации, которые оперативно оказывают содействие застрахованным лицам в получении медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС.

Количество и структура звонков меняются в зависимости от ситуации по распространению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и от проведенных противоэпидемических мероприятий. Если в конце прошлого года от жителей нашего края поступали обращения, связанные со сложностью в прохождении теста на COVID-19 перед плановой госпитализацией, с отсутствием лабораторий в зоне обслуживания населения, о фактах нарушения санитарно-эпидемиологических норм, по лечению, об оформлении листов нетрудоспособности с COVID-19, то в конце этого года более 80 процентов обращений касаются организации медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией. Речь идет об отказах в госпитализации в стационары, о длительном ожидании врача по вызову на дом и ожидании скорой медицинской помощи, назначении лечения врачом на дому, выдаче лекарственных препаратов больным ковидом и др. Около 20 процентов обращений связаны с вакцинацией против новой коронавирусной инфекции, а также диспансеризацией взрослого населения, в том числе углубленной.

Накопленный опыт работы и квалификация явились основанием для привлечения специалистов краевого Фонда ОМС и страховой медицинской организации, работающей на территории Хабаровского края, к дежурствам на горячей линии правительства Хабаровского края по вопросам распространения коронавирусной инфекции.

- Уточните, пожалуйста, в каких случаях стоит обращаться в контакт-центр в сфере ОМС на территории Хабаровского края?

- Обращаться можно не только в контакт-центр, но и к страховому представителю в медицинской организации. График дежурств мы ежеквартально размещаем на официальной странице краевого Фонда ОМС в сети Интернет www.khfoms.ru. В 34 медицинских организациях края размещено 38 телефонов прямой связи для оперативного взаимодействия застрахованного лица со страховым представителем.

Связаться с оператором контакт-центра или страховым представителем предлагаем в случаях отказа в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации. Кроме того, когда вам предлагают оплатить или принести лекарственные средства или расходные материалы, необходимые для лечения, оплатить какие-либо медицинские услуги или диагностические исследования и анализы, которые предусмотрены территориальной программой ОМС. А еще если предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной или, например, в случае возникновения претензии к действиям медицинского и иного персонала.

Специалистами Хабаровского краевого Фонда ОМС и СМО организована консультация пациентов. В случаях некачественного оказания медицинской помощи экспертиза ее качества проводится с привлечением экспертов, включенных в территориальный реестр.

Еженедельно каждое поступающее к нам обращение, касающееся ограничения доступности медицинской помощи, и жалоба передаются в министерство здравоохранения Хабаровского края и Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области для принятия управленческих решений.

Напомню телефоны горячих линий контакт-центра: 8 (800) 100-08-77 - Хабаровский краевой фонд ОМС и 8 (800) 100-07-02 - страховая медицинская организация. 

Пользуясь случаем, выражаю благодарность всем участникам системы обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

В следующем году коллектив Хабаровского краевого Фонда ОМС продолжит в полном объеме выполнение возложенных задач. Время показало, что сфера ОМС края готова мобильно реагировать на вызовы времени и обеспечить государственные гарантии бесплатного получения застрахованными лицами медицинской помощи по программам ОМС.

В канун Нового года желаю всем уверенности в своих силах, энергии, личного счастья и, конечно, крепкого здоровья! Здоровье - в руках каждого из нас: пройдите вакцинацию от коронавирусной инфекции.
 Вакцинопрофилактика - правильная тактика! Берегите себя и своих близких.